De concessiehouders leggen verantwoording af in een uitvoeringsverslag en in een financiële verantwoording. Aan de financiële verantwoording wordt een bestuurlijke verantwoording over het financieel beheer toegevoegd. De volgende door de concessiehouder opgestelde verantwoordingsdocumenten zijn het object van onderzoek:
De financiële verantwoording bestaat uit een balans, een exploitatierekening en een toelichting op beide. Hierin verantwoordt de concessiehouder zowel de geldstromen die rechtstreeks via het zorgkantoor lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK.
In de bestuurlijke verantwoording legt de concessiehouder verantwoording af over het gevoerde financieel beheer en over de borging van de rechtmatigheid van de baten en lasten die in de financiële verantwoording zijn opgenomen.
In het uitvoeringsverslag rapporteert de concessiehouder over de uitvoering van de AWBZ in het verantwoordingsjaar en geeft de concessiehouder een overzicht van de voornemens voor de uitvoering van de AWBZ in het daarop volgende jaar. Hierbij maakt de concessiehouder gebruik van kengetallen en indicatoren.
Het normenkader voor deze verantwoordingen wordt gevormd door de Regeling verslaglegging AWBZ, het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
Het onderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatige uitvoering van de AWBZ is gericht op het vaststellen of:
De financiële verantwoording een getrouw beeld geeft van de grootte en de samenstelling van het vermogen ultimo het jaar en van het resultaat over het jaar in overeenstemming met de Regeling verslaglegging AWBZ, de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
De verantwoorde schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, de bedrijfsopbrengsten AWBZ en de beheerskosten AWBZ over 2014 voldoen aan de eisen van financiële rechtmatigheid. Dit houdt in dat deze bedragen tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de bepalingen in de relevante wet- en regelgeving en met de bepalingen zoals die zijn uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.
De bestuurlijke verantwoording, voor zover de accountant dat kan beoordelen, overeenkomstig de vereisten van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is opgesteld en met de financiële verantwoording verenigbaar is.
Voor het onderzoek naar de rechtmatigheid van de financiële verantwoording is de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van belang.
Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen: in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving. Een proces of de uitkomsten daarvan voldoen wel of niet aan de van kracht zijnde wet- en regelgeving. In die zin is rechtmatigheid een absoluut begrip. De concrete invulling van het begrip is echter afhankelijk van de gekozen normstelling, de aard en reikwijdte van de regelgeving, het soort organisatie en het karakter van het betreffende proces of de uitkomst daarvan. Rechtmatigheid vormt dus een begrip dat gekoppeld is aan het object van onderzoek.
In hoofdstuk 2 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders is het rechtmatigheidsbegrip in detail uitgewerkt. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen financiële en procedurele rechtmatigheid en tussen directe en gebruikers-verantwoordelijkheid. Het model geeft ook aan welke randvoorwaarden bij de invulling van het rechtmatigheidsbegrip van toepassing zijn.
Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom. Als taken niet rechtmatig worden uitgevoerd, heeft dat financiële consequenties voor de concessiehouder.
Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom.
Bij directe verantwoordelijkheid is het zorgkantoor geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de validiteit van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.
Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet het zorgkantoor zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is het verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. Het zorgkantoor mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft het zorgkantoor zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), het CAK of de Gemeentelijke Basisadministratie Personen (GBA) verstrekken.
Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen is een aantal randvoorwaarden van belang:
Er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn.
Het object – een proces of het resultaat daarvan – dat onderzocht wordt, is duidelijk omschreven.
De hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend.
Afwijkingen van de norm – fouten – moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn.
De controletoleranties – nauwkeurigheid en betrouwbaarheid – die worden gehanteerd, staan vast.
De accountant hanteert de begripsomschrijvingen uit het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders als uitgangspunt voor het rechtmatigheidsonderzoek dat hij uitvoert. Bijlage 3 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders geeft een limitatieve opsomming van het normenkader voor de rechtmatigheidscontrole door de accountant.
Het rechtmatigheidsbegrip bij de zorgkantoren is gekoppeld aan de specifieke taken en verantwoordelijkheden. Een zorgkantoor verantwoordt zich uitsluitend over taken waarvoor het zorgkantoor verantwoordelijk is en waarbij het zorgkantoor de mogelijkheid heeft om zaken te beïnvloeden of bij te sturen. Als een zorgkantoor deze taken in overeenstemming met de voorschriften van de geldende wet- en regelgeving uitvoert, dan zijn de processen die daaraan zijn gekoppeld en de geldstromen die daaruit voortvloeien rechtmatig. Het zorgkantoor voert de AWBZ dan op een rechtmatige manier uit en de baten en lasten die daarmee samenhangen zijn als rechtmatig aan te merken.
In het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de taken van de zorgkantoren beschreven. Ook is uiteengezet of deze taken betrekking hebben op financiële of procedurele rechtmatigheid en in welke verantwoordingsdocumenten de concessiehouder zich over deze taken moet verantwoorden. De relatie tussen de taken, procedurele en financiële rechtmatigheid, en de verantwoording daarover door de concessiehouder is in Tabel 1. ‘Relatie tussen taken zorgkantoren, rechtmatigheid en verantwoording’ van dit protocol weergegeven.
Taak zorgkantoor
Financiële rechtmatigheid ¹
Procedurele rechtmatigheid ²
UV
BV
FV
Prestatieveld 1: Service aan cliënten
1. Het verstrekken van informatie
X
X
2. Het bewaken van tijdige zorgverlening
X
X
3. Het zijn van aanspreekpunt voor AWBZ-verzekerden, zorgaanbieders en gemeenten in de zorgregio
X
X
4. Het op cliëntgerichte wijze uitvoeren van de subsidieregeling persoonsgebonden budget (pgb)
X
X
5. Het behandelen van klachten
X
X
Prestatieveld 2: Zorginkoop- en contractering
6. Het inkopen van zorg ³
X
X
7. Het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte:
– het leveren van doelmatige zorg
– het leveren van zorg binnen de contracteerruimte
X
X
X
X
8. Het stimuleren van innovatie en kwaliteit zorgverlening
X
X
Prestatieveld 3: Moderne administratieve organisatie
9. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura
X
X
10. Het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor persoonsgebonden budget (pgb)
X
X
X
11. Het bewaken van de continuïteit van zorgverlening
X
X
12. Het uitvoeren van materiële controles
X
X
13. Het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden
X
X
14. Het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing
X
X
15. Het betalen van zorgaanspraken AWBZ
X
X
X
16. Het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ
X
X
X
17. Het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten (AFBZ)
X
X
X
18. Het toerekenen van beheerskosten AWBZ
X
X
X
19. Het zorgdragen voor een jaarlijkse verantwoording over de uitvoering van de AWBZ
X
n.v.t.
n.v.t.
n.v.t.
¹ Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering is rechtstreeks gekoppeld aan een geldstroom.
² Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een geldstroom.
³ De aanwezigheid van een overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor behoort tot de financiële rechtmatigheid (taak 15 Het betalen van zorgaanspraken AWBZ).
In hoofdstuk 2 is het onderzoek gesplitst in vier deelonderzoeken. In Tabel 2. ‘Relatie tussen onderzoeksgebieden, verantwoordings-documenten, taken en Standaarden in HRA’ is de relatie opgenomen tussen deze deelonderzoeken, de verantwoordingsdocumenten, de taken en de Standaarden Handleiding Regelgeving Accountancy (HRA).
Bron: NZa
Legenda:
UV = uitvoeringsverslag
BV = bestuurlijke verantwoording
FV = financiële verantwoording
Deelgebieden van onderzoek
Verantwoordingsdocumenten
Taken
Standaarden in HRA
De getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ
Financiële verantwoording en bestuurlijke verantwoording
7, 9 t/m 18
Standaard 700
De ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer
Bestuurlijke verantwoording
7, 9 t/m 18
Standaard 4400
De naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag
Uitvoeringsverslag
1 t/m 6 en 8
Standaard 4400
De naleving van de criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren
Bestuurlijke verantwoording Uitvoeringsverslag
2 t/m 5, 9 en 11
Standaard 4400
Bron: NZa
De concessiehouder moet een cijferbeoordeling opstellen voor de opgenomen posten in de financiële verantwoording.
De posten in de exploitatierekening moeten vergeleken worden met de voorgaande verslagperiode en prognose. Voor de posten schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren en de werkelijke beheerskosten AWBZ geldt dat afwijkingen op kostensoortniveau beoordeeld moeten worden. Mutaties van meer dan 5% ten opzichte van het voorgaand verslagjaar moeten door de concessiehouder verklaard worden.
De accountant moet de plausibiliteit van de cijferbeoordeling beoordelen en zijn bevindingen inclusief de cijferbeoordeling opnemen in zijn dossier.
Deze toetsingscriteria hebben betrekking op het deelonderzoek naar de getrouwheid van de financiële verantwoording en de rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden AWBZ, schaden AWBZ voorgaande jaren, bedrijfsopbrengsten AWBZ en beheerskosten AWBZ.
Het gaat om de in de financiële verantwoording en de bestuurlijke verantwoording opgenomen informatie over de taken 7 en 9 tot en met 18.
Bij de beoordeling van de rechtmatigheid houdt de NZa rekening met omstandigheden die de rechtmatigheid raken, zonder dat het zorgkantoor dit kan beïnvloeden. Voorbeelden hiervan zijn het landelijk beleid ten aanzien van regelarme instellingen en de tijdelijke regeling intensieve kindzorg. Indien dergelijke omstandigheden zich voordoen verwacht de NZa dat de accountant hiervan melding maakt in zijn accountantsrapport en hiervan het financiële belang tot uitdrukking brengt.
Deze paragraaf behandelt per taak de toetsingscriteria voor de rechtmatigheid.
Deze taak heeft betrekking op procedurele en financiële rechtmatigheid. Zorgkantoren maken productieafspraken met gecontracteerde zorgaanbieders binnen de contracteerruimte. Het zorgkantoor heeft een eigen verantwoordelijkheid voor de optimale aanwending van de beschikbare AWBZ-middelen.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het leveren van doelmatige zorg binnen de contracteerruimte. Belangrijke criteria hierbij zijn het maken van tijdige productieafspraken, prijsafspraken en het monitoren van indicatiebesluiten en zorglevering.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het leveren van zorg binnen de contracteerruimte het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant toetst in het kader van de controle van de financiële verantwoording of de concessiehouder in 2014 binnen de reguliere financiële contracteerruimte is gebleven voor de productieafspraken met de door hem gecontracteerde aanbieders. Hij stelt vast of het totaal van de op 1 november 2014 bij de NZa ingediende productieafspraken 2015 binnen de door de NZa vastgestelde contracteerruimte voor 2015 is gebleven en of de gedeclareerde productie 2014 binnen de afspraken is gebleven. Als de concessiehouder niet binnen de contracteerruimte is gebleven heeft dit directe financiële gevolgen (financiële rechtmatigheid).
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre het totaal van de op 1 november 2014 bij de NZa ingediende productieafspraken 2015 binnen de door de NZa vastgestelde contracteerruimte voor 2015 is gebleven.
In hoeverre de gedeclareerde productie 2014 binnen de afspraken zijn gebleven.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub b van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten beschikken over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor zorg in natura intramuraal en extramuraal waarin een verband ligt tussen de indicatiebesluiten van AWBZ-verzekerden, de geleverde zorg en de betalingen van zorgaanbieders.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Het stimuleren en bewaken dat zorgaanbieders de Regeling Declaratievoorschriften AWBZ-zorg NR/CA-300-013 naleven.
Dat op de declaratie op cliëntniveau de uniforme landelijk afgesproken controleregels worden toegepast en adequate retourinformatie gegeven wordt.
Dat de voorschotbetalingen tijdig en volledig plaatsvinden volgens de specifieke afspraken van het Zorginstituut Nederland en de NZa.
Het bewaken van het tijdig indienen van het nacalculatieformulier (T-1).
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vier belangrijke criteria betreffende de rechtmatigheid van het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor zorg in natura is voldaan.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub c van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten beschikken over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie voor het pgb. Deze administratie moet zijn afgestemd op grond van artikel 44 van de AWBZ vastgestelde regels. De regelgeving voor pgb is vastgelegd in paragraaf 2.6 van de Regeling subsidies AWBZ 2014.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het voeren van een adequate administratie op verzekerdenniveau voor pgb de regeling subsidies AWBZ 2014, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant toetst de rechtmatigheid van de uitgaven die ten laste van de ontvangen subsidie pgb zijn gebracht op basis van het door het Zorginstituut Nederland opgestelde Controle- en incassoprotocol pgb-AWBZ. Dit betekent dat de accountant geen specifiek onderzoek naar de uitgaven pgb hoeft uit te voeren in het kader van dit Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders.
De accountant toetst de vaststelling van de persoonsgebonden budgetten, de eigen bijdragen, de uitvoering van de controles, de administratieve vooronderzoeken ten behoeve van de huisbezoeken en de uitgevoerde huisbezoeken door het zorgkantoor procedureel. Deze hebben geen effect op de financiële rechtmatigheid omdat dit via de afzonderlijke subsidieverklaring is afgedekt.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre de vaststelling van de persoonsgebonden budgetten, de eigen bijdragen, de uitvoering van de controles, de administratieve vooronderzoeken ten behoeve van de huisbezoeken en de uitgevoerde huisbezoeken procedureel voldoen aan de geldende wet- en regelgeving.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op procedurele rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub f van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten de financiële positie van de zorgaanbieders volgen op basis van de bestaande informatie van de zorgaanbieders. Zij moeten, indien nodig, actie ondernemen met het oog op gewenste continuïteit van zorgverlening aan cliënten. Artikel 11 van de Regeling controle en administratie AWBZ-verzekeraars VA/NR-100.048 geeft invulling aan het bewaken van de continuïteit van de zorgaanbieders en de zorg.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het uitvoeren van het bewaken van de continuïteit van zorgverlening. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Het zorgkantoor volgt de ontwikkelingen bij de gecontracteerde zorgaanbieder.
Het zorgkantoor signaleert tijdig risicovolle situaties voor de continuïteit van zorgaanbieders en/of voor de kwaliteit van de zorgverlening. Waar nodig voert het zorgkantoor nader onderzoek uit en waar nodig treft het zorgkantoor maatregelen.
Het zorgkantoor hanteert een sanctiebeleid bij het niet nakomen van afspraken.
Het zorgkantoor beschikt over een standaard draaiboek waarin is opgenomen welke mogelijkheden worden onderzocht om continuïteit te borgen.
Bij het beroepen op overmacht is voldaan aan de beleidsregel Overmacht continuïteit van zorg.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bewaken van de continuïteit van zorgverlening, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vijf belangrijke criteria betreffende het bewaken van de continuïteit van zorgverlening is voldaan.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub d van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten formele en materiële controles uitvoeren. Deze taak behandelt de materiële controles. Taak 15 behandelt de formele controles. Artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars geeft nadere voorschriften voor het uitvoeren van materiële controles. Ook moet rekening gehouden worden met wat in de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ en de Regeling zorgverzekering (artikelen 7.5 t/m 7.9) is opgenomen voor materiële controles.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het uitvoeren van materiële controles. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Dat het zorgkantoor artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.
Dat het zorgkantoor de van belang zijnde aspecten in de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ en de Regeling zorgverzekering naleeft.
Dat bij constatering dat de gedeclareerde zorg (deels) onrechtmatig is de vergoeding van de onrechtmatig verleende zorg wordt teruggevorderd.
Het zorgkantoor moet op basis van risicoanalyse in voldoende mate5Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden., conform artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, materiële controles bij zorgaanbieders uitvoeren. Het zorgkantoor stelt bij de materiële controles vast:
Of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de verzekerde is geleverd.
Of de geleverde zorg voor de verzekerde gelet op het geldige indicatiebesluit passend is en in overeenstemming met het zorgplan.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het uitvoeren van materiële controles het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
Of het zorgkantoor op basis van risicoanalyse in voldoende mate5 materiële controles bij zorgaanbieders heeft uitgevoerd, welke op de juiste wijze zijn geselecteerd en beoordeeld.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
Of bij constatering dat de gedeclareerde zorg (deels) onrechtmatig is de vergoeding van de onrechtmatig verleende zorg is teruggevorderd.
In hoeverre het zorgkantoor heeft voldaan aan de van belang zijnde aspecten van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars, de Regeling persoonsgegevens zorgverzekeraars AWBZ en de Regeling zorgverzekering.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op procedurele rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 11 lid 3 NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars beschikken over een adequaat beleid voor de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. Het zorgkantoor zoekt aansluiting bij afspraken, gemaakt in het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit, het Convenant Aanpak Verzekeringsfraude, de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars, de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap en het Protocol Incidentenwaarschuwingssysteem Financiële instellingen.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Dat het beleid ten aanzien van het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik is geoperationaliseerd in een plan van aanpak.
Dat het zorgkantoor artikel 11 lid 3 Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.
Dat het zorgkantoor aansluiting heeft gezocht bij de gemaakte afspraken in protocollen, convenanten en gedragscodes.
Geconstateerd misbruik van AWBZ-gelden is gemeld aan beleidsbepalende organisaties.
Het zorgkantoor zo nodig is overgegaan tot terugvordering van onrechtmatig bestede bedragen.
Signalen en resultaten van onderzoeken zijn geregistreerd in een database.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bestrijden van misbruik en oneigenlijk gebruik het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zes belangrijke criteria betreffende de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik van AWBZ-gelden is voldaan.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van de artikelen 5 en 6 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars zorg dragen voor een adequate bedrijfsadministratie en voor inhoudelijke registraties die in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Dat het zorgkantoor de artikelen 5 en 6 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.
Het jaarlijks, voorafgaande aan het betreffende jaar, opstellen van een controleplan. Hierin zijn minimaal vastgelegd de doelstelling, het tijdstip van uitvoering, de selectiewijze en de uit te voeren controlewerkzaamheden.
Het volgens het controleplan uitvoeren van interne controles.
Het uitvoeren van controles gericht op de rechtmatigheid van baten en lasten.
Het aantoonbaar beoordelen of de wijzigingen in wet- en regelgeving juist, tijdig en volledig zijn doorgevoerd in relevante systemen, procedures en werkinstructies.
Het aantoonbaar beoordelen of de application en general controls van de relevante systemen van het zorgkantoor gedurende het gehele jaar hebben gewerkt en voldoen aan de geldende wet- en regelgeving (die betrekking hebben op de uitvoering van de taken AWBZ).
Het vastleggen van de verrichte interne controles, de uitkomsten daarvan en van de vervolgacties die zijn ondernomen.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing, het normenkader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders en het Protocol Prestatiemeting AWBZ 2014.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouder zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde zeven belangrijke criteria betreffende het onderhouden van een adequate administratieve organisatie en interne beheersing is voldaan.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
Zorgkantoren moeten op grond van artikel 3 sub d van het Besluit aanwijzing administratie-instellingen bijzondere ziektekosten formele en materiële controles uitvoeren. Taak 12 behandelt de materiële controles en taak 15 behandelt de formele controles.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het betalen van zorgaanspraken AWBZ. Belangrijke criteria hierbij zijn:
Dat het zorgkantoor artikel 9 van de Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars naleeft.
De betalingen van zorgaanspraken rechtmatig zijn.
Het zorgkantoor op basis van risicoanalyse in voldoende mate6Het te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage is vermeld in artikel 9 van de NZa Regeling Controle en Administratie AWBZ-verzekeraars. Deze kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden. formele controles uitvoert, welke op de juiste wijze zijn geselecteerd en beoordeeld.
Dat indien nodig is overgegaan tot terugvordering dan wel correctie.
De zorgkantoren voeren de volgende formele controles uit om vast te stellen of de betaling van zorgaanspraken rechtmatig is:
de betrokkene AWBZ-verzekerd is;
de betrokkene een geldig indicatiebesluit heeft;
er een getekende overeenkomst aanwezig is tussen het zorgkantoor en de zorgaanbieder;
het overeengekomen (NZa-)tarief in rekening is gebracht;
er voldaan is aan de overige van belang zijnde wet- en regelgeving.
Wanneer naar aanleiding van controles blijkt dat zorg niet voldoet aan de rechtmatigheidseisen, dan mag het zorgkantoor de betreffende zorg niet uit de AWBZ bekostigen. Zo nodig moet het zorgkantoor al betaalde bedragen terugvorderen dan wel de zorgaanbieder de geboekte en gedeclareerde zorg laten corrigeren.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het betalen van zorgaanspraken AWBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde vier belangrijke criteria betreffende de rechtmatigheid van de betalingen van zorgaanspraken is voldaan.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
De accountant onderzoekt de volledige, juiste en tijdige doorbelasting aan het Zorginstituut Nederland van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht. De accountant beoordeelt of het niet tijdig of niet volledig doorbelasten van de betalingen duidt op materiële tekortkomingen die effect kunnen hebben op het rechtmatigheidsoordeel. De accountant stelt bij niet-gecorrigeerde, ten onrechte of foutief doorbelaste betalingen vast welke gevolgen deze hebben voor de strekking van zijn controleverklaring.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het bij het Zorginstituut Nederland in rekening brengen van schaden AWBZ, het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
De volledigheid, juistheid en tijdigheid van de doorbelasting aan het Zorginstituut Nederland van de betalingen die rechtstreeks aan zorgaanbieders zijn verricht.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
De accountant controleert of de rentevergoeding AFBZ juist en volledig in de financiële verantwoording is opgenomen en of het zorgkantoor bij het vaststellen van de renteopbrengsten de regels die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld in aanmerking heeft genomen.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar het vaststellen van de volledigheid en juistheid van de renteopbrengsten AFBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre de in de financiële verantwoording opgenomen rentevergoeding AFBZ juist en volledig is.
In hoeverre de regels die bij of krachtens de AWBZ zijn gesteld voor het vaststellen van de renteopbrengsten worden nageleefd.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze taak heeft betrekking op financiële rechtmatigheid.
De accountant onderzoekt of het zorgkantoor in voldoende mate uitvoering heeft gegeven aan de taak betreffende het toerekenen van beheerskosten AWBZ. Belangrijke criteria hierbij zijn:
De organisatorische beheersing van de beheerskosten.
Dat stijgingen of dalingen in de beheerskosten ten opzichte van voorgaande jaren geanalyseerd zijn. Mutaties groter dan 5% moeten verklaard zijn.
Dat de methodiek voor de toerekening van de beheerskosten aan de zorgkantoren inclusief wijzigingen voldoet aan de gestelde criteria zoals opgenomen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders (bestendige gedragslijn, transparant, toetsbaar en rekenkundig juist).
Dat de verhouding van de directe kosten en de indirecte kosten in de totale beheerskosten van de zorgkantoren is beoordeeld en onderbouwd.
Dat het zorgkantoor heeft aangetoond dat de beheerskosten die ten laste van de AWBZ zijn gebracht daadwerkelijk voor de uitvoering van de AWBZ zijn gemaakt.
De verantwoorde budgetten beheerskosten aansluiten op de beschikkingen van het Zorginstituut Nederland.
Het budgetresultaat beheerskosten is gemuteerd op de wettelijke reserve AWBZ.
Er een redelijk rendement is toegerekend aan een positieve wettelijke reserve AWBZ. Een acceptabel rentepercentage is in ieder geval een marktconform rentepercentage.
Uitsluitend budgetresultaten en financieel rendement leiden tot mutaties in de wettelijke reserve AWBZ. Indien sprake is van andere mutaties moet aangetoond zijn dat deze rechtmatig zijn.
Er door het zorgkantoor, indien van toepassing, is aangegeven welke acties zijn ondernomen om de negatieve wettelijke reserve AWBZ om te buigen naar een positieve wettelijke reserve AWBZ.
De accountant hanteert voor zijn onderzoek naar de rechtmatige toerekening van de beheerskosten AWBZ het kader zoals uiteengezet in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
De accountant stelt vast of de concessiehouder zich over deze taak in de bestuurlijke verantwoording juist en volledig heeft verantwoord. De concessiehouder heeft zich volledig verantwoord als alle genoemde onderdelen in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Op grond van bijlage 3 bij artikel 1.4, eerste lid, van de Wet normering bezoldiging topfunctionarissen publieke en semipublieke sector (WNT) moet de zorgverzekeraar die zich overeenkomstig artikel 33 van de AWBZ als zodanig heeft aangemeld voldoen aan de verplichtingen, genoemd in de paragrafen 3 en 4 van de WNT.
De accountant neemt ten aanzien van de volgende punten zijn bevindingen expliciet op in het accountantsrapport:
In hoeverre aan elk van de hiervoor genoemde tien belangrijke criteria betreffende het toerekenen van de beheerskosten AWBZ is voldaan.
In hoeverre is voldaan aan de verplichtingen van de WNT.
Of alle geconstateerde fouten en onzekerheden juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel.
Het effect van de controlebevindingen op het rechtmatigheidsoordeel en op de strekking van de controleverklaring.
De juistheid en volledigheid van de informatie die de concessiehouder betreffende deze taak heeft opgenomen in de bestuurlijke verantwoording.
Deze toetsingscriteria hebben betrekking op het deelonderzoek naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financiële beheer. Het gaat om de in de bestuurlijke verantwoording opgenomen taken 7 en 9 tot en met 18.
De accountant voert onderzoek uit naar de ordelijkheid en controleerbaarheid van het gevoerde financieel beheer, zoals dat verwoord is in de bestuurlijke verantwoording van de concessiehouder. Behalve beheershandelingen omvat financieel beheer ook de vastlegging daarvan in de administratie. Hierbij worden de volgende definities gehanteerd:
Financieel beheer is het geheel van beslissingen, handelingen en regels dat bedoeld is voor de sturing en beheersing van de financiële transacties en saldi waarvoor de directie van de concessiehouder (mede)verantwoordelijkheid draagt, en voor de controle daarop en de verantwoording daarover.
Het financieel beheer is ordelijk als het in overeenstemming is met de in de administratieve organisatie en interne beheersing vastgelegde procedures en het voldoet aan de bestaande wet- en regelgeving. Belangrijke kenmerken van een ordelijk gevoerd financieel beheer zijn onder meer: transparantie, administratieve accuratesse, adequate functiescheiding en verantwoordelijkheidsverdelingen, tijdigheid van verwerking, goede dossiervorming en duidelijke managementrapportages.
Financieel beheer is controleerbaar als de beschikbare informatie de controlerende instanties van een organisatie in staat stelt om de besluitvorming en de administratieve verwerking inclusief de interne beheersing te reconstrueren en te beoordelen. Hierdoor kunnen de accountant en de NZa de controle achteraf op een efficiënte manier uitvoeren.
De concessiehouder verantwoordt zich over de ordelijkheid en controleerbaarheid van het financieel beheer in de bestuurlijke verantwoording. Hierin geeft de concessiehouder aan welke maatregelen hij gedurende het jaar heeft getroffen om de rechtmatige uitvoering van de wettelijke taken te waarborgen. In het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de aandachtspunten voor de verantwoording over het financieel beheer opgenomen. In geval van tekortkomingen geeft de bestuurlijke verantwoording aan wat de invloed daarvan is op de rechtmatigheid en welke verbeteracties ondernomen zijn of worden uitgevoerd.
De accountant toetst de verantwoording van de concessiehouder over het gevoerde financieel beheer aan zijn eigen bevindingen uit het onderzoek naar de getrouwheid en de rechtmatigheid van de financiële verantwoording. De accountant geeft zijn bevindingen weer in het rapport van feitelijke bevindingen. Daarbij besteedt hij in ieder geval aandacht aan de volgende aspecten:
naleving van wet- en regelgeving;
administratieve organisatie en interne beheersing;
geautomatiseerde gegevensverwerking.
Deze toetsingscriteria hebben betrekking op de naleving van de voorschriften van het uitvoeringsverslag, zoals uitgewerkt in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Het gaat om de in het uitvoeringsverslag opgenomen informatie over de taken 1 tot en met 6 en 8.
De accountant moet vaststellen of het uitvoeringsverslag is opgesteld in overeenstemming met het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Hiervoor maakt hij ook gebruik van de bestuursverklaring. Zijn bevindingen legt hij vast in het rapport van feitelijke bevindingen.
Deze toetsingscriteria hebben er betrekking op of de genoemde criteria ter bepaling van de outcome-indicatoren in het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn nageleefd. Het gaat om de taken 2 tot en met 5, 9 en 11.
De NZa gaat zorgkantoren in 2014 meer beoordelen op behaalde resultaten en minder op de processen. Doel hiervan is beter inzicht te krijgen hoe zorgkantoren scoren in relatie tot de doelen die bij de maatschappelijke AWBZ-taken horen.
In paragraaf 3.5 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouder zijn de outcome-indicatoren voor de taken 2 tot en met 5 nader uitgewerkt. De concessiehouder moet zich over deze outcome-indicatoren verantwoorden in het uitvoeringsverslag.
In paragraaf 4.14 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders zijn de outcome-indicatoren voor de taken 9 en 11 nader uitgewerkt. De concessiehouder moet zich over deze outcome-indicatoren verantwoorden in de bestuurlijke verantwoording.
De accountant stelt vast of de in het uitvoeringsverslag en in de bestuurlijke verantwoording opgenomen outcome-indicatoren aansluiten op de onderliggende registraties en de definities genoemd in de paragrafen 3.5 en 4.14 van het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders. Van de accountant wordt geen inhoudelijk oordeel verwacht ten aanzien van de outcome-indicatoren. De accountant geeft zijn bevindingen van zijn onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
Om te kunnen vaststellen of aan de financiële rechtmatigheidseisen is voldaan, moet de accountant van de volgende goedkeurings-toleranties uitgaan:
Controledeelgebied
Tolerantie
Brutoschaden AWBZ-uitgaven
1% van de totale brutoschaden AWBZ
Brutoschaden AWBZ-balanspost
Goedkeuringstolerantie getrouwheid
Bedrijfsopbrengsten AWBZ-ontvangsten
1% van de totale bedrijfsopbrengsten AWBZ
Bedrijfsopbrengsten AWBZ-balanspost
Goedkeuringstolerantie getrouwheid
Beheerskosten AWBZ
1% van de totale beheerskosten AWBZ
Bron: NZa
Om de mate te kunnen bepalen waarin de rechtmatigheid is gewaarborgd, moet de accountant uitgaan van de hierna opgenomen normen. Deze normen zijn gebaseerd op de normen voor de Auditdienst Rijk.
Rechtmatigheid is gewaarborgd
Rechtmatigheid met beperking
Geen oordeel over rechtmatigheid
Rechtmatigheid niet gewaarborgd
Fouten in de verantwoording
≤ 1%
> 1%
≤ 3%
–
> 3%
Onzekerheden in de verantwoording
≤ 3%
> 3%
≤ 10%
> 10%
–
Soort controleverklaring
Goedkeurend
Met beperking
Oordeelonthouding
Afkeurend
Bron: Normenkader Auditdienst Rijk
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving AWBZ, het Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders en het Model Uitvoeringsverslag en financiële verantwoording 2014 Concessiehouders.
Een onzekerheid in de verantwoording doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken, kortom als onzekerheid bestaat over de (on)rechtmatigheid van de post.
De rechtmatigheid van een post is gewaarborgd als met een betrouwbaarheid van 95% de bewering juist is dat de financiële verantwoording geen grotere fout bevat dan de genoemde goedkeuringstolerantie.
Voor zover het de rechtmatigheid betreft, worden fouten in absolute zin opgevat. Saldering van fouten is niet toegestaan. Bij het onderzoek naar de rechtmatigheid van posten die tussen het einde van het kalenderjaar en de afsluitdatum van de financiële verantwoording zijn ontvangen, hanteert de accountant dezelfde goedkeuringstolerantie als bij zijn getrouwheidsonderzoek. Ditzelfde geldt voor het onderzoek naar de schattingen van de posten die na de afsluitdatum nog moeten worden ontvangen.
Concessiehouders moeten geconstateerde fouten corrigeren in het financieel verslag. Onzekerheden in het verslag moeten zij kwantificeren. Concessiehouders moeten geconstateerde onzekerheden en fouten waarvan het niet mogelijk is om ze te corrigeren opnemen in de foutentabel en toelichten in de bestuurlijke verantwoording en in de bestuursverklaring. De concessiehouder geeft hierbij een korte toelichting op de opgenomen fouten en onzekerheden in de foutentabel. Ook geeft de concessiehouder de verbeteracties aan die de concessiehouder denkt te starten of heeft gestart om de geconstateerde (structurele) fouten in de toekomst te voorkomen.
De accountant neemt in het eerste (assurance)deel van het accountantsrapport een foutentabel op. Geconstateerde fouten die niet gecorrigeerd zijn, moeten – ongeacht hun omvang – in de foutentabel worden vermeld. Met het oog op een adequate onderbouwing van het rechtmatigheidsoordeel is het noodzakelijk dat de accountant fouten en onzekerheden kwantificeert.
Jaar
Incidenteel
Structureel
Totaal
Fouten in de verantwoording
Onzekerheden in de verantwoording
Bron: NZa
Bij de tabel neemt de accountant een toelichting op over de oorzaak van de fouten en onzekerheden.
Bij fouten in de verantwoording kan onderscheid worden gemaakt tussen incidentele en structurele fouten.
Van een incidentele fout is sprake als het gaat om een toevallige fout. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat deze fouten zich in principe niet zullen herhalen.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout gelegen is in (onderdelen van) het uitvoeringssysteem van de wettelijke taken. Daardoor kunnen deze fouten een (zeker) herhalingskarakter vertonen. Het voorgaande is van overeenkomstige toepassing op onzekerheden in de controles.
De accountant neemt fouten en/of onzekerheden beneden de € 10.000 niet afzonderlijk op in de foutentabel, maar als één bedrag. In het accountantsdossier neemt hij deze fouten en onzekerheden wel gespecificeerd op.
De NZa verwacht dat de concessiehouder fouten en onzekerheden zelf uitzoekt en corrigeert in het eerstvolgende kalenderjaar. De NZa verwacht van de accountant dat hij bij zijn accountantsonderzoek nagaat of de concessiehouder geconstateerde fouten en onzekerheden heeft uitgezocht en gecorrigeerd. Indien deze fouten niet nader zijn uitgezocht of zijn gecorrigeerd worden deze opgenomen in de foutentabel. Wanneer geen correctie plaatsvindt, moet de concessiehouder dit duidelijk motiveren. De accountant rapporteert over de opvolging van fouten en onzekerheden in zijn accountantsrapport.
Artikel 4
Inhoud van het accountantsonderzoek
Onderdeel van Protocol Accountantsonderzoek 2014 Concessiehouders· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 25 november 2014