De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de toegang van de verzekerde tot de zorgverzekeringsmarkt op de volgende punten:
naleving van de acceptatieplicht:
uitsluitingsgronden acceptatieplicht;
de beschikbaarheid van alle polisvarianten voor (potentiële) verzekerden én naleving van de acceptatieplicht op de diverse polisvarianten;
aantal weigeringen van aspirant-verzekerden met een splitsing naar soort uitsluitingsgrond (bijvoorbeeld fraude);
vermelding van de doelgroepencollectiviteiten10.Met doelgroepcollectiviteiten wordt bedoeld: collectiviteiten die specifiek gericht zijn op en/of uitsluitend toegankelijk zijn voor bepaalde doelgroepen zoals ouderen of studenten. die worden aangeboden met eventuele bijbehorende toelatingscriteria;
specifiek:
vermelding van de namen van de doelgroepcollectiviteiten die de verzekeraar aanbiedt;
nadere omschrijving van de doelgroep waarop de polis is gericht;
vermelding van de toelatingscriteria die voor de betreffende collectiviteit gelden;
vermelding van eventuele additionele eisen voor verzekerden die niet tot de doelgroep behoren en zich toch voor de collectiviteit willen inschrijven (bijvoorbeeld extra administratieve eisen voor inschrijving);
via welk kanaal de collectiviteit wordt aangeboden (bijvoorbeeld uitsluitend via internet);
bij gebruik van volmachten en/of specifieke labels van de zorgverzekeraar: de doelgroepen die hiermee worden benaderd en de eventuele bijbehorende toelatingscriteria.
naleving van het verbod op premiedifferentiatie:
expliciete vermelding of het verbod op premiedifferentiatie wordt nageleefd;
vermelding van eventuele kortingen die de zorgverzekeraar verstrekt, specifiek:
kortingen op de premiegrondslag voor collectiviteiten en voor vrijwillig eigen risico;
kortingen op het verplicht en/of vrijwillig eigen risico;
kortingen op de verschuldigde premie, zoals:
welkomstkortingen of cadeaus;
kortingen voor vooruitbetaling van de premie;
overige kortingen op de verschuldigde premie;
overige acties11.Hierbij is bijvoorbeeld te denken aan korting bij meerdere producten van dezelfde verzekeraar.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich op de volgende punten:
eisen aan het verkrijgen van (vergoeding van) zorg:
machtigingsprocedures;
borging van de medische deskundigheid;
gebruik van (standaard)formulieren;
doorlooptijden;
accepteren van de toestemming van een voorgaande zorgverzekeraar;
vergoedingsprocedures;
weigeringen tot het verkrijgen van zorg12.Het gaat hier ook om weigeringen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.;
de meest voorkomende motivaties (afwijzingsgronden) die hierbij zijn gehanteerd, met specifieke aandacht voor het gebruik van andere gronden dan zorginhoudelijke13.Bijvoorbeeld of een zorgaanbieder wel of niet is gecontracteerd, of dat er geen aanspraak bestaat op die zorg.;
per afwijzingsgrond de frequentie waarmee zorg geheel of gedeeltelijk is geweigerd;
beperkingen van vergoeding van zorg ten opzichte van de polis;14.Het gaat hier ook om beperkingen waarvan achteraf is gebleken dat deze onterecht waren en eventueel in een later stadium door de zorgverzekeraar zijn gecorrigeerd.
de meest voorkomende motivaties die hierbij zijn gehanteerd;
per motivatie de frequentie waarmee vergoeding van zorg geheel of gedeeltelijk is beperkt.
informatieverstrekking met betrekking tot afgewezen zorg / -vergoeding van zorg;
hoe wordt geborgd dat de juiste afwijzingsgronden worden gegeven en dat deze toetsbaar zijn voor de verzekerden (aan polisvoorwaarden / regelgeving)?
de wijze waarop de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van gecontracteerde zorg waarborgt (ongeacht de polisvorm).
NOTA BENE: geef hierbij aan voor elk van de volgende verstrekkingen:
Huisartsenzorg
Mondzorg
Farmaceutische zorg
Verloskundige zorg
GGZ
Medisch specialistische zorg
Kraamzorg
Fysiotherapie
Oefentherapie
Logopedie
Ergotherapie
Dieetadvisering
Hulpmiddelenzorg en Vervoer
welke initiatieven zijn genomen om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost. Concretiseer waar mogelijk.
Specifieke punten in de verantwoording hierover zijn (te beantwoorden per verstrekking indien er onderscheid in beantwoording is):
hoe worden verzekerden geïnformeerd over het gecontracteerde zorgaanbod per polis?
welke acties onderneemt de zorgverzekeraar om te zorgen dat het contracteringsproces tijdig – voor 1 november – is afgerond?
indien de contractonderhandelingen niet zijn afgerond op het moment dat verzekerden hun polis aanschaffen (overstapperiode): hoe heeft de zorgverzekeraar zijn verzekerden geïnformeerd over de consequenties die dit heeft voor de vergoeding van lopende behandelingen?
gecontracteerd zorgaanbod na 1 januari van het nieuwe polisjaar, alsmede de reden van de verlate contractering;
op basis van welke (kwaliteits)criteria zorgaanbieders worden gecontracteerd. Maak dit concreet, eventueel met uitsplitsing naar specialisme binnen de verstrekkingen. Geef ook aan als er niet ingekocht wordt op basis van (kwaliteits)indicatoren.
de wijze waarop de zorgverzekeraar inzicht verkrijgt in de kwaliteit en tijdigheid van zorg die zorgaanbieders in een bepaalde inkoopmarkt leveren en de bereikbaarheid van die zorgaanbieders ten opzichte van zijn verzekerden;
wat wordt vastgelegd in de contracten met de zorgaanbieder ten aanzien van kwaliteit en tijdigheid (wachttijden). Indien er geen contractuele afspraken worden gemaakt over deze onderwerpen: aangeven voor welke verstrekkingen dit geldt;
op welke manier de zorgverzekeraar controleert of er zich kwaliteits-, tijdigheids- of bereikbaarheidsproblemen voordoen (welk proces) en hoe de zorgverzekeraar de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van een zorgaanbieder beoordeelt (welke toetsing);
de (eventuele) situaties waarin gecontracteerde zorgaanbieders onvoldoende kwalitatieve zorg hebben geleverd (naar het oordeel van de IGZ of conform de eigen kwaliteitscriteria) en welke consequenties de zorgverzekeraar hieraan heeft verbonden;
in hoeverre de zorgverzekeraar zijn verzekerden (proactief) ondersteunt bij het maken van een keuze voor een goede zorgaanbieder (bijvoorbeeld door selectief zorgaanbieders te contracteren of gerichte informatieverstrekking);
in hoeverre de zorgverzekeraar zorgaanbieders prikkelt om de kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid van zorg te verhogen;
in hoeverre de zorgverzekeraar transparant is naar zijn verzekerden over wat hij verstaat onder kwaliteit, tijdigheid en bereikbaarheid en in hoeverre zijn gecontracteerde zorgaanbieders op deze onderdelen presteren;
in hoeverre de zorgverzekeraar afwijkt van gangbare normen en de motivatie hiervoor, zoals het hanteren van langere tijden dan de Treeknormen.
de wijze waarop de zorgverzekeraar de zorgbehoefte van zijn verzekerden heeft bepaald (hoe wordt gewaarborgd dat er voldoende zorg wordt ingekocht);
de beschikbaarheid van alternatieven in gevallen van schaarste of andere beschikbaarheidsproblemen;
de (eventuele) situaties waarin het de zorgverzekeraar niet (direct) is gelukt om zorg te leveren en welke maatregelen toen zijn genomen om de beschikbaarheid van zorg voor betreffende verzekerden alsnog te waarborgen.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over het waarborgen van de zorgplicht voor de verstrekkingen die per 1 januari 2015 zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw in het kader van de herziening van de langdurige zorg. Hierbij gaat het om de verstrekkingen wijkverpleging, zintuigelijk gehandicaptenzorg, ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar). Geef voor elk van deze verstrekkingen aan welke initiatieven zijn genomen om aan de zorgplicht te voldoen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop de zorgplicht (met name de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg) is geborgd bij de op de markt gebrachte budgetpolissen15.Onder budgetpolissen wordt verstaan polissen met een selectieve contractering. Kenmerken van deze polissen zijn bijvoorbeeld een lagere premie en keuze uit een beperkt aantal gecontracteerde aanbieders..
Continuïteit van (cruciale) zorg:
geef aan voor elk van de volgende verstrekkingen:
Huisartsenzorg
Mondzorg
Farmaceutische zorg
Verloskundige zorg
GGZ
Medisch specialistische zorg
Kraamzorg
Fysiotherapie
Oefentherapie
Logopedie
Ergotherapie
Dieetadvisering
Hulpmiddelenzorg en Vervoer
Indien geen initiatieven zijwelke initiatieven zijn genomen om de continuïteit te borgen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.
Indien geen initiatieven zijn genomen: licht toe wat de reden hiervan is en voor welke verstrekkingen dit geldt.
geef voor de verstrekkingen die per 1 januari 2015 zijn overgeheveld van de AWBZ naar de Zvw – wijkverpleging, zintuigelijk gehandicaptenzorg, en ggz (verblijf en behandeling 2e en 3e jaar) aan welke initiatieven zijn genomen om de continuïteit te borgen, eventuele concrete knelpunten die zich daarbij hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.
welke activiteiten onderneemt de zorgverzekeraar om vroegtijdig mogelijke beschikbaarheidsproblemen bij gecontracteerde zorgaanbieders te signaleren en om de continuïteit van zorg, in het bijzonder cruciale zorg (ambulancezorg, spoedeisende hulp, acute verloskunde, crisisopvang geestelijke gezondheidszorg en AWBZ) te waarborgen;
is er een early warning systeem (EWS) waarmee vroegtijdig eventuele (financiële) problemen bij zorgaanbieders kunnen worden gesignaleerd?
zo ja, hoe ziet dit EWS er op hoofdlijnen uit?
Indien er geen EWS is, op welke wijze wordt dan zicht verkregen op (financieel) zwakke zorgaanbieders?
Wordt contractueel met de zorgaanbieders afspraken gemaakt over beschikbaarheidsproblemen?
de wijze waarop de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’ (TH/BR-011) is geïmplementeerd in de organisatie van de zorgverzekeraar.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de opgaven voor de verevening:
overschrijdingen wettelijk pakket / coulancebetalingen en wijze van financiering;
uitvoering formele controles. Voor de verantwoording over de uitvoering van formele controles neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht16.De NZa streeft er naar om de geactualiseerde Nadere Regeling in het eerste kwartaal van 2015 te publiceren..
uitvoering materiële controles. Voor de verantwoording over de uitvoering van materiele controles neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht.
Gepast gebruik. Voor de verantwoording over gepast gebruik neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht.
Onderzoek naar zorgfraude. Voor de verantwoording over fraude neemt de zorgverzekeraar de voorschriften en normenkaders uit de nog te actualiseren Nadere Regeling controle en administratie zorgverzekeraars in acht.
Vergoeden van een tarief dat niet gedeclareerd mag worden door zorgaanbieders, specifiek met betrekking tot17.Zorgaanbieders mogen geen tarieven declareren:–voor prestaties die niet geleverd zijn;–zonder prestatiebeschrijving;–met een andere prestatiebeschrijving dan geleverd is;–met een afwijkend tarief of niet conform de Wmg;–die niet aan de gestelde voorwaarden voldoen.18.Het gaat hier om een bepaling uit de Wmg. De zorgverzekeraar is daarom niet verplicht om zich over dit punt te verantwoorden in het UV.:
de wijze waarop is geborgd dat nota’s terecht en tegen de juiste tarieven worden vergoed;
de wijze waarop bij constatering van onterechte vergoeding en correctie hiervan, met het belang van de consument wordt omgegaan (zowel met betrekking tot de gegeven vergoeding als verrekening van het eigen risico).
de wijze waarop de zorgverzekeraar omgaat met meldingen van verzekerden over onjuiste of onterechte declaraties (registratie, analyse, eventuele actie).
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de volgende overige wettelijke verplichtingen:
naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut) (artikel 34a Zvw)19.Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Hierbij is een overgangsregime van toepassing waarbij voor elke zorgverzekeraar een andere datum geldt waarop hij overgaat van het oude regime naar de nieuwe wetgeving. Bij dit onderdeel dient u zich alléén te verantwoorden over de naleving van de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor de periode waarop dit voor u (eventueel) van toepassing is. Verantwoording over het Protocol incassotraject wanbetalers Zorgverzekeringswet vindt plaats bij onderdeel 2.b. Corporate Governance.
zijn de wettelijke verplichtingen voor het verkrijgen van de bijdrage van het Zorginstituut nagekomen? Zo nee, op welke onderdelen niet en waarom niet?
heeft de zorgverzekeraar uiterlijk tien werkdagen nadat een premieachterstand van twee maanden is geconstateerd, een betalingsregeling aangeboden die aan de eisen van artikel 18a Zvw voldoet?
heeft de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk nadat een premieachterstand van vier maanden is geconstateerd, de in artikel 18b bedoelde vierdemaandsmelding verricht?
heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer die tegen deze vierdemaandsmelding in het geweer is gekomen, niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld zolang niet onherroepelijk (ten nadele van de verzekeringnemer) is beslist?
heeft de zorgverzekeraar, conform artikel 18c, de verzekeringnemer gedurende de looptijd van een schuldstabilisatie-overeenkomst niet voor het bestuursrechtelijke regime aangemeld?
is bij aanmelding van een wanbetaler aan het Zorginstituut vastgesteld dat het door verzekeringnemer opgegeven adres overeen komt met het in GBA opgegeven adres (of verklaring SVB / - werkgeversverklaring)?
is in alle gevallen waarbij de adresgegevens niet overeenkomen, afgezien van aanmelding van de verzekerde bij het Zorginstituut?
heeft de zorgverzekeraar bij de aanmelding voor het bestuursrechtelijke regime jegens het Zorginstituut verklaard dat hij zich aan het voorgaande heeft gehouden?
heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de verplichting artikel 18d, 3e lid Zvw?
heeft de zorgverzekeraar ook nog voldoende andere op incasso van de premieschuld gerichte activiteiten, als bedoeld in afdeling 3.3.2 van de Zvw?
heeft de zorgverzekeraar meegewerkt aan activiteiten van de verzekeringnemer of een schuldhulpverlener om iemand door middel van het sluiten van een schuldregeling weer uit het bestuursrechtelijke regime te krijgen?
Artikel 5
Naleving wettelijke verplichtingen
Onderdeel van Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2015 met oplevering in 2016· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 1 januari 2015