Dit hoofdstuk beschrijft de hoofddoelen en prestatie-indicatoren die de NZa hanteert bij haar onderzoek naar de uitvoering van de Wlz in 2015. Het hoofdstuk beschrijft ook de weging die de NZa aan de verschillende prestatie-indicatoren heeft toegekend en de overwegingen die hierbij een rol hebben gespeeld. Tot slot beschrijft dit hoofdstuk de wijze van berekening van de totaalscore per Wlz-uitvoerder/zorgkantoor en de kwalificaties die de NZa aan de totaalscores toekent.
Het doel van de prestatiemeting is het inzichtelijk maken hoe Wlz-uitvoerders/zorgkantoren scoren in relatie tot de maatschappelijke doelen die bij de Wlz-taken horen. Een belangrijke wijziging in de systematiek van de prestatiemeting 2014 was de introductie van meer outcome-gerichte prestatie-indicatoren. In samenwerking met het veld zijn outcome-gerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld ter vervanging van veelal op bedrijfsvoering gerichte prestatie-indicatoren. In de prestatiemeting 2015 zijn deze outcome-gerichte prestatie-indicatoren meegenomen.
De prestatiemeting Wlz 2015 is ingedeeld volgens de hoofddoelen van de Wlz. Binnen genoemde hoofddoelen onderscheidt de NZa de volgende prestatie-indicatoren:
Zorginkoop:
Contracteerbeleid;
Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod;
Bewaking regiobudget.
Cliënt en zorg (zorg in natura en PGB):
Voorlichting;
Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling;
Toekenning PGB;
Bewaking beschikbaarheid;
Bewaking continuïteit zorgverlening.
Zorguitgaven:
Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties Zorg in natura;
Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties PGB;
Materiële controles;
Bestrijding zorgfraude.
Organisatie:
Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz;
Behandeling klachten en bezwaarschriften;
Administratieve organisatie en interne beheersing.
In tabel 2.1 is de weging weergegeven die de NZa toekent aan de prestatie-indicatoren in 2015.
Prestatie-indicator AWBZ
Wegingsfactor 2015
Hoofddoel: Zorginkoop
1. Contracteerbeleid
4
2. Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod
4
3. Bewaking regiobudget
2
Totaal zorginkoop
10
Hoofddoel: Cliënt en zorg (zorg in natura en PGB)
4. Voorlichting
4
5. Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling
4
6. Toekenning PGB
3
7. Bewaking beschikbaarheid
3
8. Bewaking continuïteit zorgverlening
3
Totaal Cliënt en zorg (zorg in natura en PGB)
17
Hoofddoel: Zorguitgaven
9. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties Zorg in natura
3
10. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties PGB
3
11. Materiële controles
4
12. Bestrijding zorgfraude
4
Totaal Zorguitgaven
14
Hoofddoel: Organisatie
13. Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz
2
14. Behandeling klachten en bezwaarschriften
3
15. Administratieve organisatie en interne beheersing
4
Totaal Organisatie
9
Totaal van de wegingsfactoren
50
Bron: NZa
De wegingssystematiek (het verschillend waarderen van de te onderscheiden prestatie-indicatoren) is ten opzichte van voorgaande jaren onder de AWBZ niet gewijzigd. Wel is de onderverdeling in hoofddoelen en prestatie-indicatoren op een geheel nieuwe manier ingedeeld. De vergelijking met voorgaande jaren, heeft daarom geen nut.
De NZa kent op basis van de uitkomsten van haar onderzoek aan de prestatie-indicatoren een score toe. De NZa hanteert hierbij het oordeel goed, voldoende of onvoldoende. Het oordeel goed geeft de NZa aan een indicator waarbij de score op 8 of hoger uitkomt. Het oordeel voldoende geeft de NZa bij een score vanaf 5,5 tot 8 punten en het oordeel onvoldoende bij een score lager dan 5,5 punten. De oordelen per indicator worden vertaald in 0, 1 of 2 punten die vervolgens meetellen in de totale prestatiemeting: zie tabel 2.2.
Oordeel
Aantal punten indicator
Totaalscore indicator ten behoeve van totaaloordeel
Goed
8,0 – 10
2
Voldoende
5,5 – 7,95
1
Onvoldoende
0 – 5,45
0
Bron: NZa
Door de totaalscore per prestatie-indicator (0, 1 of 2 punten) te vermenigvuldigen met de wegingsfactor en de uitkomst daarvan op te tellen wordt de totaalscore uitvoering Wlz berekend. De wegingsfactoren leveren een totale weging van 50 op, daarom kunnen in totaal maximaal 2 x 50 = 100 punten worden behaald: zie tabel 2.3.
Prestatie-indicatoren Wlz 2015
Maximale score per indicator
Wegingsfactor
Maximale Totaalscore
Hoofddoel: Zorginkoop
1. Contracteerbeleid
2
4
8
2. Doelmatigheid en kwaliteit zorgaanbod
2
4
8
3. Bewaking regiobudget
2
2
4
Totaal Zorginkoop
10
20
Hoofddoel: Cliënt en zorg (zorg in natura en PGB)
4. Voorlichting
2
4
8
5. Ondersteuning keuzeproces en zorgbemiddeling
2
4
8
6. Toekenning PGB
2
3
6
7. Bewaking beschikbaarheid
2
3
6
8. Bewaking continuïteit zorgverlening
2
3
6
Totaal Cliënt en zorg (zorg in natura en PGB)
17
34
Hoofddoel: Zorguitgaven
9. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties Zorg in natura
2
3
6
10. Tijdige, juiste en volledige afhandeling declaraties PGB
2
3
6
11. Materiële controles
2
4
8
12. Bestrijding zorgfraude
2
4
8
Totaal Zorguitgaven
14
28
Hoofddoel: Organisatie
13. Publieke verantwoordingsinformatie over te bereiken doelen Wlz
2
2
4
14. Behandeling klachten en bezwaarschriften
2
3
6
15. Administratieve organisatie en interne beheersing
2
4
8
Totaal Organisatie
9
18
Totaal van de wegingsfactoren
50
100
Bron: NZa
De Wlz-uitvoerders zullen de administratiesystemen, processen en de informatie-uitwisseling met de zorgkantoren moeten aanpassen aan de Wlz.
De Wlz-uitvoerders hebben met ingang van 1 januari 2015 nog niet direct alle processen en procedures zo ingericht dat zij kunnen werken volgens de nieuwe taken. De NZa zal hier bij het toezicht op de uitvoering van de Wlz over 2015 rekening mee houden.
Daarnaast zal bij het onderzoek naar de prestatie-indicatoren zelf rekening gehouden worden met het feit dat de Wlz-uitvoerders in 2015 met een groot aantal onduidelijkheden en onzekerheden te maken heeft. Van de Wlz-uitvoerders wordt verwacht dat zij eventuele knelpunten signaleren en direct gerichte acties ondernemen met het oogpunt de knelpunten op te lossen. Dit kan het geval zijn als bijvoorbeeld:
verzekerden, cliënten of zorgaanbieders daadwerkelijk een aantoonbaar onacceptabel nadelig effect hebben ondervonden door een onvoldoende uitvoering van taken;
er een substantieel risico is dat in de toekomst verzekerden, cliënten of zorgaanbieders aantoonbaar een nadelig effect kunnen ondervinden door een onvoldoende uitvoering van taken.
In welke mate de uitvoering van de Wlz in 2015 door de Wlz-uitvoerders via de systematiek beschreven in dit hoofdstuk strikt worden gemeten, wordt in een later stadium bepaald.
De NZa kan ook essentiële uitvoeringsaspecten, die niet expliciet in dit protocol zijn genoemd, bij haar totaaloordeel over een prestatie-indicator betrekken. Dit geldt wanneer de NZa bij haar onderzoek vaststelt dat de Wlz-uitvoerder op een naar haar oordeel essentieel uitvoeringsaspect onvoldoende heeft gepresteerd. Als een essentieel uitvoeringsaspect niet goed is uitgevoerd, kan de NZa daar handhavingsmaatregelen aan verbinden.
De uitkomsten van de prestatiemeting resulteren samen met de uitkomsten van het onderzoek naar de rechtmatigheid van uitgaven en ontvangsten van de Wlz-uitvoerders (inclusief beheerskosten) in één rapport per Wlz-uitvoerder.
Artikel 2
Analyse normstelling naar prestatie-indicatoren
Onderdeel van Regeling protocol Prestatiemeting Wlz 2015· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 28 mei 2015