Deel A bestaat uit de volgende hoofdstukken:
Werkzaamheden accountant op de controle op declaratiestromen
Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A
Onderzoek opgave ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken 2015’en opgave ‘Persoonskenmerken 2016’
Onderzoek van
DBC-gegevens somatisch 2014
DBC-gegevens GGZ 2013 en 2014
Farmaciegegevens 2015
Hulpmiddelengegevens 2015
Add-ons geneesmiddelengegevens 2014
Onderzoek van bestand gegevens 2013 (GGZ) en 2014 ten behoeve van de opbrengstverrekening
Onderzoek HKC 2012 en 2013 GGZ 18+
Onderzoek gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 en 2013
Onderzoek uitvoeringsverslag 2015
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ (TH/NR-001) in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met toetsingspunten voor de controles op declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt de toetsingspunten voor de formele controles en de materiële controles (gericht op feitelijke levering) en paragraaf 2.3 de toetsingspunten voor gepast gebruik en fraudeonderzoek.
De uitvoering van de formele controles en de materiële controles gericht op de feitelijke levering (in deze paragraaf verder aangehaald als ‘controles’) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen. Deze betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.
In deze paragraaf worden de doelstelling en uitgangspunten voor de controle door de accountant op zowel de formele controle als de materiële controle (gericht op feitelijke levering) uiteengezet.
De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het uitvoeringsverslag over de controles, zie hoofdstuk 9 van dit protocol.
Voor de jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de controles betrokken te worden.
De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de zorgverzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel. Zie verder ook hoofdstuk 1.6 van dit protocol.
Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse / toetsingspunten, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de bronnen zoals opgenomen in hoofdstuk 1.7 van dit protocol, zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de controles.
Bij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:
Opzet van de inventarisatie naar de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de totstandkoming en actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 1.7, zijn tevens van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten toe).
Opzet van het controleplan en controle-activiteiten door de zorgverzekeraar
De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de geïnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt door de zorgverzekeraars.
Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar. De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar voor de ingezette geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking heeft aangetoond.
Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
Evaluatie bevindingen
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:
Opzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse materiële controle. De doelstelling is dat de algemene risico’s en de specifieke risico’s per soort prestatie zijn onderkend. In het protocol zijn in hoofdstuk 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de materiële controles. Dit betekent dat de accountant geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materiële controles met een 95% betrouwbaarheid en 957Voor jaar t en t-1./97% nauwkeurigheid.
Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.
Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
Juistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materiële controle.
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook nog niet uitgevoerde materiële controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
Evaluatie bevindingen.
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materiële controle tezamen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor ‘gepast gebruik8Dit betreft de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’. De uitkomsten van de controles op indicatievoorwaarden vallen onder de formele controle en betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.’ en ‘fraudeonderzoek’, zoals opgenomen in deel B van dit protocol, heeft verantwoord in het uitvoeringsverslag. De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen. Zie hiervoor ook hoofdstuk 10.
Bij de financiële verantwoordingen wordt een controleverklaring c.q. worden assurance-rapporten verstrekt. De werkzaamheden die de zorgverzekeraar en de accountant op gepast gebruik en fraudeonderzoek uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in deze financiële verantwoordingen. De accountant stelt vast dat de gevonden fouten in de financiële verantwoordingen zijn gecorrigeerd. De accountant betrekt de bevindingen vanuit dit onderzoek bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave jaarstaat Zvw, onderdeel A. Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgave. Dit betreft in paragraaf 3.2 fouten en onzekerheden, in paragraaf 3.3 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 3.4 het aan te leveren accountantsproduct.
De materialiteit moet worden toegepast voor het totaal van de kosten van prestaties, per jaarlaag in de kostenverzamelstaat. Voor de overige specificaties is de tolerantie te bepalen door middel van professionele oordeelsvorming. Hierbij is van belang dat fouten in rubriceringen ook worden aangemerkt als fouten. Dit wegens de impact op bijvoorbeeld de risicoverevening, beleidsinformatie en pakketmaatregelen naar aanleiding van de informatie.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in de jaarstaat Zvw, onderdeel A. Het uitgangspunt is dat fouten voor zover mogelijk in de jaarstaat van het betreffende jaar worden gecorrigeerd. In uitzonderingsgevallen is er een mogelijkheid om fouten in kosten van prestaties voor de jaren t en t-1 in een volgende jaarstaat9Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen. te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht.
de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar t uiterlijk in t+2 zijn verwerkt.
Bij de oordeelsvorming voor de aard van de controleverklaring moet voor elk jaar het totaal van de fouten en de (gekwantificeerde) onzekerheden (van dat jaar), afgezet worden tegen het totaal van de kosten van prestaties in de jaarstaat van dat betreffende jaar. Voor de kostenverzamelstaat Zvw 2015 betekent dit dat voor elk van de drie jaren (2015, 2014 en 2013), de som van de fouten en onzekerheden moet worden afgezet tegen de totale lasten van dat jaar. Als voor één of meer jaren de som van de fouten en onzekerheden groter is dan de nauwkeurigheidstolerantie van de tolerantie(s) kan dit niet leiden tot het verstrekken van een goedkeurende controleverklaring. Zie ook paragraaf 1.6.1.
De accountant betrekt voor het onderzoek naar de jaarstaat Zvw, onderdeel A, de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
De toereikendheid van de opzet, de uitvoering en uitkomsten van de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
Balansposten: toetsing van de actualiteit van de ramingen, en zo nodig aanpassing, op het moment dat de zorgverzekeraar de verantwoording opstuurt naar het Zorginstituut /NZa. Het is voor de NZa niet relevant om de ramingen in de jaarstaat gelijk te houden aan de ramingen zoals opgenomen in de jaarrekening;
De juistheid van de specificaties;
Het opnemen van de terugvorderingen n.a.v. controles op gepast gebruik en fraude in de foutentabel dan wel doorvoeren als correctie.
De externe accountant geeft een controleverklaring af bij de jaarstaat A. In bijlage 1 is hiervoor een model opgenomen.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum/considerans op met daarin de onderzoeksbevindingen, conclusies per onderwerp van de jaarstaat A en een foutentabel met niet-gecorrigeerde onjuistheden en onzekerheden.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2015 en de opgave persoonskenmerken 2016. Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgaven. Dit betreft in paragraaf 4.2 fouten en onzekerheden, in paragraaf 4.3 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 4.4 het aan te leveren accountantsproduct.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 geldt het volgende:
De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere velden/kenmerken. Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als velden leeg zijn, is de betreffende regel onjuist.
Voor het onderzoek van de accountant naar de opgaven betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
Voor beide opgaven:
De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
Beoordeling verzekeringsplicht bij inschrijving en juistheid gegevens inschrijvingen en verzekerde periode en tussentijds op basis van signalen:
niet ingezetenen die (tijdelijk) in Nederland werken (ook in combinatie met wanbetaling);
het bewaken van de afloop voor verzekerden met een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd;
ontbrekende en niet geverifieerde BSN’s;
verzekerden die op het adres van de zorgverzekeraar staan;
onbezorgbare post die retour komt;
Als een zorgverzekeraar gerede twijfel heeft over het voortduren van de verzekeringsplicht dient de zorgverzekeraar onderzoek naar het voortduren van de plicht te doen. Artikel 6 lid 5 van de Zvw geeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid om verzekerden uit te schrijven als een zorgverzekeraar na onderzoek concludeert dat het voortduren van de plicht tot verzekeren niet is aangetoond;
Op de opgave dienen uitkomstgerichte controles verricht te worden, zoals de vulling van alle kenmerken en velden, plausibiliteit (bijvoorbeeld leeftijdsverdeling, verhouding man/vrouw), dubbele regels, grote aantallen verzekerden op hetzelfde adres, etc.
Voor de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en de bijbehorende bestuursverklaring alsmede voor de opgave persoonskenmerken is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.
Farmaciegegevens 2015,
DBC-gegevens somatisch 2014,
DBC-gegevens GGZ 2013 en 2014,
Hulpmiddelengegevens 2015,
Add-ons geneesmiddelengegevens 2014
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgaven:
Farmaciegegevens 2015
DBC-gegevens somatisch 2014
DBC-gegevens GGZ 2013
DBC-gegevens GGZ 2014
Hulpmiddelengegevens 2015
Add-ons geneesmiddelengegevens 2014
De opgave Add-ons geneesmiddelengegevens 2014 wordt in 2016 voor het eerst uitgevraagd aan zorgverzekeraars met accountantsproduct (in 2015 is dit bestand zonder accountantsproduct uitgevraagd).
Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgaven. Dit betreft in paragraaf 5.2 fouten en onzekerheden, in paragraaf 5.3 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 5.4 het aan te leveren accountantsproduct.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in deze opgaven.
Doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere kenmerken. De meeste kenmerken (zoals artikelcode, voorgeschreven dosering) zijn niet uitgedrukt in euro's.
Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als een of meer velden leeg zijn, is de gehele regel onjuist.
Voor de opgave ‘farmaciegegevens’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:
geboortejaar en -maand;
gemiddelde (voorgeschreven) dagdosering;
geslacht;
de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.
Voor de opgave ‘DBC-gegevens somatisch ’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:
AGB code instelling;
maand van opening.
Voor de opgave ‘DBC-gegevens GGZ ’ geldt dat onjuistheden in het kenmerk ‘maand van opening’ en ‘begin- en einddatum deelprestatie 24-uursverblijf’ niet als fout hoeven te worden aangemerkt.
Voor de opgave ‘bestand hulpmiddelengegevens geldt dat onjuistheden in de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.
Voor de opgave ‘Add-ons geneesmiddelengegevens 2014’ geldt dat onjuistheden in de uitvoerdatum, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.
Voor de opgaven zoals in paragraaf 5.1 genoemd wordt de basis gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor het onderzoek van de accountant betrekt de accountant de volgende algemene toetsingspunten in zijn onderzoek:
De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
Er zijn voor hulpmiddelengegevens en farmaciegegevens geen verdere specifieke toetsingspunten opgenomen omdat deze als pilot (gestart in voorgaand protocol) ‘principle based’ zijn opgenomen. Voor de andere opgaven zijn hierna eventuele specifieke toetsingspunten opgenomen.
Voor het onderzoek van de accountant naar het bestand DBC- gegevens somatisch, DBC gegevens GGZ en Add-ons geneesmiddelengegevens betrekt de accountant naast de in 5.3 genoemde punten de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
nagaan of alle kenmerken in de bestanden middels controles zijn afgedekt;
op de bestanden dienen uitkomstgerichte controles verricht te worden, zoals de vulling van alle velden, controle van heel grote bedragen (in verband met bulkboekingen), plausibiliteit dubbele regels, etc.;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutenevaluatie van de bestanden;
verklaring van het verschil (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag in de jaarstaat Zvw en de schadebestanden, rekening houdend met de definitie- en tijdsverschillen;
borging volledigheid van opname creditnota’s in het bestand.
Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.
2013 voor de opbrengstverrekening (GGZ)
2014 voor de opbrengstverrekening
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening (GGZ) en de opgave gegevens 2014 ten behoeve van de opbrengstverrekening.
Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgaven. Dit betreft in paragraaf 6.2 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 6.3 het aan te leveren accountantsproduct.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar hoofdstuk 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.
Voor het onderzoek van de accountant naar de opgave betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
zijn de in de bestanden opgenomen kosten opgenomen bij de juiste instelling. Eventuele uitval tussen NZa-codes en AGB-codes die Vektis hanteert (omnummertabel) dient gecontroleerd en indien van toepassing in de opgave aangepast te worden (voor zover het gebudgetteerde instellingen betreft);
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat (inclusief materiële controle) zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
de splitsing in de verschillende deelcategorieën is juist;
verklaring van het verschil (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag in de jaarstaat Zvw en de schade in de opgave opbrengstverrekening, rekening houdend met de definitie- en tijdsverschillen.
Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgaven Hogekostencompensatie (HKC) GGZ 18+ 2013 en HKC GGZ 18+ 2012.
Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgaven. Dit betreft in paragraaf 7.2 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 7.3 het aan te leveren accountantsproduct.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar hoofdstuk 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.
Voor het onderzoek van de accountant naar de opgaven van de HKC betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
bonussen, kortingen of andere crediteringen moeten op individueel verzekerdenniveau ten gunste van de kosten in de HKC-opgave worden verwerkt. Indien het niet op verzekerdenniveau bekend is, wordt dit via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel moet adequaat worden vastgelegd.
de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de opzet van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk; Aanbevolen wordt om in ieder geval uitkomstgerichte deelwaarnemingen per ‘rekenregel’ uit te voeren;
de plausibiliteit van de kosten van prestaties van verzekerden met de hoogste kosten.
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave HKC 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
Dit betekent het volgende voor de aandachtspunten voor het accountantsonderzoek:
In de opgave zijn de definitieve verrekenpercentages gebruikt.
Samenstellingsfouten, zoals onjuiste toepassing van query’s, verkeerde coderingen/rubriceringen moeten zijn gecorrigeerd.
Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
Daarnaast is van belang dat in de HKC 2012 de correcties verwerkt moeten zijn voor aanneemsommen / omzetplafonds.
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.
De accountant onderzoekt de juistheid van de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 en kosten per verzekerde 2013.
Dit hoofdstuk gaat in op specifieke punten voor het onderzoek van deze opgaven. Dit betreft in paragraaf 8.2 de toetsingspunten welke de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren en in paragraaf 8.3 het aan te leveren accountantsproduct.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar paragraaf 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.
Voor het onderzoek naar het bestand betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
bonussen, kortingen of andere crediteringen moeten op individueel verzekerdenniveau ten gunste van de kosten in het bestand worden verwerkt. Indien het niet op verzekerdenniveau bekend is, wordt het via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel moet adequaat worden vastgelegd.
verklaring van de verschillen (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag ten laste van de deelbijdragen in de jaarstaat Zvw en het totale schadebedrag per deelbedrag in de opgave kosten per verzekerde, rekening houdend met tijds- en definitieverschillen;
de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de opzet van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk;
plausibiliteit van de kosten voor verzekerden met de hoogste kosten.
Voor het onderzoek van de accountant naar deze opgave betrekt de accountant de specifieke communicatie van het Zorginstituut hierover. Zoals uit de instructies van het Zorginstituut blijkt is het afsluitmoment voor de aan te leveren schade 31 december 2014. Dit betekent dat ontvangen declaraties na dat moment niet betrokken worden in de opgave. De opgave KPV 2012 is eerder per 1 mei 2015 aangeleverd zónder accountantsproduct. De expliciete instructie van het Zorginstituut is dat de opgave mét accountantsproduct, die uiterlijk 1 mei 2016 aangeleverd moet worden, naar de stand per 1 mei 2015 opgesteld moet worden, met uitzondering van de aanpassing van de verrekenpercentages.
Dit betekent het volgende voor de aandachtspunten voor het accountantsonderzoek:
In de opgave zijn de definitieve verrekenpercentages gebruikt.
Samenstellingsfouten, zoals onjuiste toepassing van query’s, verkeerde coderingen/rubriceringen moeten zijn gecorrigeerd.
Fouten uit hoofde van formele en materiële controle die vóór 1 mei 2015 bekend waren of, op basis van informatie die vóór 1 mei 2015 beschikbaar was, bekend hadden moeten zijn, moeten zijn gecorrigeerd in de opgave.
Overige informatie die ná 1 mei 2015 bekend is geworden hoeft niet betrokken te worden bij het updaten van de foutentabel. Het gaat erom de stand per 1 mei 2015 weer te geven. Onzekerheden worden dus bevroren naar de stand per 1 mei 2015.
Daarnaast is van belang dat in de KPV 2012 de correcties verwerkt moeten zijn voor aanneemsommen / omzetplafonds en het effect op de kosten van de onjuistheden naar aanleiding van het zelfonderzoek medisch specialistische zorg.
Het is een bijzondere situatie dat de foutentabel moet worden bevroren naar de stand per 1 mei 2015. Omdat het een opdracht is aan de accountant in het besloten verkeer en de eindgebruiker (Zorginstituut Nederland) heeft aangegeven dat dit voor de uitvoering van de risicoverevening noodzakelijk is, is bovenstaande als een uitzondering op het kader in hoofdstuk 1.6 van dit protocol opgenomen.
Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.
Voor het onderzoek naar het uitvoeringsverslag voert de accountant zijn werkzaamheden uit volgens NV COS 4400.
Het onderzoek naar het uitvoeringsverslag bestaat uit de volgende onderdelen:
het voldoen van het uitvoeringsverslag Zvw aan de verantwoordingsvoorschriften (zie paragraaf 9.2.1);
de aansluiting van de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag op de onderliggende registraties (zie paragraaf 9.2.2);
de verantwoording over formele controle (zie paragraaf 9.2.3);
de verantwoording over materiële controles (zie paragraaf 9.2.4);
de verantwoording over gepast gebruik (zie paragraaf 9.2.5);
de verantwoording over fraudeonderzoek (zie paragraaf 9.2.6);
naleving wettelijke bepalingen Zvw (zie paragraaf 9.2.7).
In paragraaf 9.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.
De accountant stelt vast of het uitvoeringsverslag Zvw conform het ‘Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2015’ van de NZa is opgesteld. Als het uitvoeringsverslag is opgenomen in het Maatschappelijk Verslag (Informatiemodel ZN), mag het onderzoek van de accountant worden beperkt tot de uitvraag van de NZa (Informatiemodel uitvoeringsverslag).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast of de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag aansluit op de onderliggende registraties.
De niet-financiële informatie betreft de kwantitatieve, zoals kengetallen en getalsmatige indicatoren, en kwalitatieve informatie in de vorm van beschrijvende teksten in het uitvoeringsverslag.
De aansluiting door de accountant van de niet-financiële informatie mag in geval van verantwoording via het maatschappelijk verslag beperkt blijven tot de onderwerpen die de NZa uitgevraagd heeft in haar Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2015.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de formele controle, zoals opgenomen in dit protocol, heeft verantwoord in het uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de formele controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan). Voor de werkzaamheden op formele controle die betrekking hebben op de strekking van de controleverklaring en assuranceproducten wordt verwezen naar hoofdstuk 2.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de materiële controles, zoals opgenomen in dit protocol, heeft verantwoord in het uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de materiële controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan). Voor de werkzaamheden op materiële controle (gericht op de feitelijke levering) die betrekking hebben op de strekking van de controleverklaring en assuranceproducten wordt verwezen naar hoofdstuk 2.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het toetsingskader in algemene zin voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’, zoals opgenomen in dit protocol, heeft verantwoord in het uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het toetsingskader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ zoals beschreven in het protocol in algemene zin heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor fraudeonderzoek, zoals opgenomen in dit protocol, heeft verantwoord in het uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor fraudeonderzoek zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant onderzoekt de naleving van de wettelijke bepalingen Zvw en geeft zijn bevindingen weer op de volgende aspecten:
de toepassing van de eigen risico regeling. Dit betreft zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico;
heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de maximumkorting van 10% in geval van collectiviteiten;
de naleving van de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering. Het normenkader hierbij is de uitvraag zoals vastgelegd in het Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2015 van de NZa.
De accountant legt zijn onderzoeksbevindingen vast in een rapport van feitelijke bevindingen volgens de in bijlage 3 voorgeschreven inrichting.
Van de accountant wordt geen oordeel of conclusie verwacht over de toereikendheid en volledigheid van de inspanningen van de zorgverzekeraar, noch een eigen interpretatie van de toetsingspunten. Het is voldoende dat de accountant vaststelt dat de beweringen in het uitvoeringsverslag aansluiten op de onderliggende informatie. Ook wordt van de accountant geen medisch inhoudelijke kennis verwacht.
Artikel A
– WERKZAAMHEDEN ACCOUNTANT
Onderdeel van Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2016· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 4 augustus 2015