De Raad van bestuur van het CAK beschrijft in het onderdeel Ordelijkheid en controleerbaarheid van het financieel beheer de organisatorische maatregelen die gedurende het jaar bij het CAK hebben gefunctioneerd om de rechtmatige uitvoering van de burgerregelingen te borgen. In dit onderdeel moet het CAK in elk geval aan de volgende zes punten aandacht besteden:
het gevoerde beleid;
naleving van wet- en regelgeving;
de administratieve organisatie en interne beheersing;
de geautomatiseerde gegevensverwerking;
de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik;
de tijdige afstorting van ontvangen gelden.
De uitwerking van deze onderdelen richt zich bij de bestuurlijke verantwoording burgerregelingen op de uitvoering van de burgerregelingen.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
het gevoerde en voorgenomen beleid;
de doeltreffendheid van het beleid en de bedrijfsvoering;
de invloed van het gevoerde beleid.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
het volledig, juist en tijdig toepassen van vigerende wet- en regelgeving in het verslagjaar;
de wijze waarop het onderhoud van procedurebeschrijvingen en werkinstructies plaatsvindt naar aanleiding van wijzigingen in geldende wet- en regelgeving.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
de maatregelen die zijn getroffen om de rechtmatigheid van de financiële stromen van de burgerregelingen te waarborgen;
de actualiteit van de procesbeschrijvingen per regeling en de koppeling tussen de procesbeschrijvingen en de werkprogramma’s;
de maatregelen die zijn genomen in het kader van de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG) en de Baseline Informatiebeveiliging Rijksdienst (BIR);
de voorzieningen die het CAK heeft getroffen waardoor personen en instellingen, die met het CAK in aanraking komen in verband met de uitvoering van de taak van het CAK, in de gelegenheid zijn voorstellen tot verbetering van werkwijzen en procedures te doen;
de wijze waarop de zorgvuldige behandeling van enerzijds personen en instellingen en anderzijds bezwaarschriften en klachten is gewaarborgd;
de wijze waarop het risicomanagementsysteem en de interne beheersstructuur is ingericht en in hoeverre de interne beheersmaatregelen gedurende het jaar hebben gewerkt.
Met daarbij een expliciete toelichting van belangrijke actuele zaken, risico’s en knelpunten in de uitvoering;
de belangrijkste uitkomsten van de interne controles en interne uitgevoerd toezicht en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen;
de wijze waarop de betrouwbaarheid en de continuïteit van de managementinformatie voor de algehele besluitvorming en de interne en externe financiële verantwoording is gewaarborgd.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
de mate waarin in de applicaties geprogrammeerde controles – application controls – zijn opgenomen die de juiste uitvoering van de taken van het CAK garanderen, de continue werking hiervan en de mate waarin het CAK steunt op deze controles;
de opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen om de bedrijfscontinuïteit van de geautomatiseerde systemen te waarborgen;
de opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor de toegangsbeveiliging van de geautomatiseerde systemen;
de opzet, het bestaan en de werking van de maatregelen voor change management van de geautomatiseerde systemen;
de belangrijkste uitkomsten van de uitgevoerde IT-audits naar de opzet, het bestaan en de werking en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
de hoofdlijnen van het beleid ter voorkoming van misbruik en oneigenlijk gebruik;
de onderzoeken die in het verslagjaar hebben plaatsgevonden, de aard van de fraude (interne of externe fraude) en tot welke resultaten en verbeteracties deze zaken geleid hebben.
Hierbij besteedt het CAK aandacht aan:
de gemaakte afspraken met onder andere de fondsbeheerder, zorgverzekeraars en VWS over het tijdig afstorten van gelden;
de opzet, het bestaan en de werking van de mitigerende maatregelen die garanderen dat de ontvangen gelden tijdig worden afgestort aan onder andere de fondsbeheerder, zorgverzekeraars en VWS;
de belangrijkste uitkomsten van intern uitgevoerd toezicht op de opzet, het bestaan en de werking van de mitigerende maatregelen en de vervolgacties die op basis van de uitkomsten van deze controles zijn genomen.
De wijze waarop de Raad van bestuur van het CAK zich verantwoordt is in principe vormvrij. Als enige voorwaarde geldt dat in ieder geval
afzonderlijk wordt ingegaan op de hierboven genoemde zes punten.
De Raad van bestuur van het CAK dient ervoor te zorgen dat de bestuurlijke verantwoording een getrouw (juist en volledig) beeld geeft van de uitvoering van de burgerregelingen. Dit geldt in het bijzonder voor de financiële verantwoording en de rechtmatigheidsverantwoording.
Juistheid en volledigheid houden in hun algemeenheid in dat het beeld dat de verstrekte verantwoordingsinformatie oproept overeenkomt met de feiten (de werkelijkheid) en geschikt is voor het doel waartoe deze informatie aan de gebruiker wordt verstrekt.
In dit kader dienen de in de financiële verantwoording opgenomen baten en lasten, activa en passiva (balansmutaties) en toelichtingen daarop een feitelijke weergave te zijn van het verslagjaar 2020, zo veel als mogelijk rekening houdend met de waarderingsgrondslagen zoals opgenomen in het model en met Titel 9 Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek.
De rechtmatigheidsverantwoording dient juist en volledig aan te geven in hoeverre de hierboven vermelde baten en lasten, activa en passiva (balansmutaties) en toelichtingen daarop tot stand zijn gekomen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving zoals vastgelegd in het model en hierdoor rechtmatig zijn. Zie paragraaf 3.3 voor de uitwerking van het rechtmatigheidsbegrip.
Rechtmatigheid in algemene zin wil zeggen in overeenstemming met de relevante wet- en regelgeving.
Afhankelijk van de financiële dimensie van het rechtmatigheidsbegrip kan onderscheid worden gemaakt tussen financiële rechtmatigheid en procedurele rechtmatigheid.
Bij financiële rechtmatigheid hebben handelingen en beslissingen van een organisatie directe financiële gevolgen. De rechtmatige uitvoering van taken is direct aan een financiële stroom gekoppeld.
Bij procedurele rechtmatigheid heeft de rechtmatige uitvoering van taken geen financiële dimensie. De uitvoering van deze taken kan niet direct worden gekoppeld aan een financiële stroom, maar kan in gevallen wel mogelijk op een later moment in de tijd een financiële consequentie met zich meebrengen. Het betreffen bepaalde procedurele (tussen)prestaties en/of inspanningsverplichtingen die het CAK moet leveren om te komen tot een juiste, volledige en tijdige eindprestatie richting de cliënt, de fondsen, zorgverzekeraars of zorgverleners. Dit kan zijn in de sfeer van het voeren, onderhouden en bewaken van een adequate administratie, het verrichten van bepaalde incasso-inspanningsverplichtingen of het juist en volledig opvolgen en/of oplossen van (technische) storingen en/of signaleringslijsten (zoals functionele uitvalsbakken) in een proces om tijdig te komen tot de eindprestatie. Het betreft hier puur de taken die onder de directe verantwoordelijkheid en binnen de invloedsfeer van het CAK vallen. Deze taken zijn meestal vastgelegd in vastgestelde (interne) beleidsstukken, procedures en/of in wet- en regelgeving. Het tijdigheidsaspect is bij deze taken in de uitvoering door het CAK van groot belang, gelet op de mogelijke latente nadelige financiële consequentie voor onder andere een fonds of een cliënt. Het CAK wordt gevraagd om zich te verantwoorden in de bestuurlijke verantwoording over bijzonderheden die hieromtrent mogelijk hebben gespeeld of nog spelen bij de verschillende taken en regelingen. Het CAK dient zich in ieder geval te verantwoorden over de uitvoering door het CAK met betrekking tot:
De procedures inzake het opvolgen en/of oplossen van (technische) storingen of signaleringslijsten (functionele uitvalsbakken) bij het opleggen van boetes of premies ter voorkoming van stapelfacturen;
De procedures inzake de incasso-inspanningen ter voorkoming van het afboeken van vorderingen.
Bij de rechtmatige uitvoering van taken kan voor de daarbij gebruikte gegevens onderscheid worden gemaakt tussen directe verantwoordelijkheid en gebruikersverantwoordelijkheid.
Bij directe verantwoordelijkheid is een organisatie geheel verantwoordelijk voor de uitkomsten van een proces en moet de organisatie instaan voor de volledigheid, juistheid en tijdigheid van de daarmee samenhangende uitkomsten of informatie.
Bij gebruikersverantwoordelijkheid moet een organisatie ook zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een bepaald proces en is de organisatie verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De organisatie mag echter uitgaan van de validiteit van de gegevens die derden aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de organisatie zelf geen controle uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die door en/of namens de zorgverzekeraars, de Sociale Verzekeringsbank (SVB), de Belastingdienst, buitenlandse verbindingsorganen, de Organen van de woonplaats of verblijf aan het CAK worden verstrekt. Als voorwaarde hierbij geldt dat de aanleverings- en opvraagprocedures en de ingerichte infrastructuur hierbij van het CAK (technisch) goed functioneren, zodat deze procedures en infrastructuur zorgdragen dat gegevens beschikbaar zijn voor de eigen administratie van het CAK en geen problemen veroorzaken die de uitvoering van de wettelijke taken door het CAK belemmeren of vertragen. Het aanleveren en opvragen van de taak en vraag gebonden gegevens door respectievelijk bij de ketenpartijen moet zodanig gestructureerd zijn georganiseerd en ingericht door het CAK, dat dit waarborgt dat wordt voldaan aan de criteria eisen voor de volledigheid en juistheid van de gegevensuitwisseling, met daar bijhorende beschermingsmaatregelen ter voorkoming van datalekken.
Om tot een werkbaar rechtmatigheidsbegrip te komen, dat het CAK als maatstaf kan hanteren bij de rechtmatigheidsverantwoording, zijn
de volgende randvoorwaarden van belang:
er moet een duidelijk gedefinieerd normenkader aanwezig zijn;
het te onderzoeken object – proces of resultaat daarvan – is duidelijk omschreven;
de hieraan gekoppelde verantwoordelijkheden zijn afgebakend;
afwijkingen van de norm en fouten moeten meetbaar en kwantificeerbaar zijn. Daarbij moet duidelijk herleidbaar gedocumenteerd zijn hoe wet- en regelgeving is vertaald naar specifieke toetspunten ten aanzien van de uitvoering;
de te hanteren controletoleranties, nauwkeurigheid en betrouwbaarheid, staan vast.
In bijlage 2 bij dit model is een overzicht opgenomen van de circulaires, bestuurlijke afspraken en de regelgeving die de basis vormen voor het rechtmatigheidskader van het CAK. Zie paragraaf 4.2 voor de uitwerking van de rechtmatigheidseisen per specifieke geldstroom.
Als aan de genoemde randvoorwaarden is voldaan, rekening houdend met de invulling van het begrip rechtmatigheid in dit hoofdstuk, kan de Raad van bestuur van het CAK een eigen rechtmatigheidsoordeel geven en in de rechtmatigheidsverantwoording een uitspraak doen over de rechtmatige uitvoering van de specifieke burgerregelingen en de buitenlandtaken.
Van een fout in de bestuurlijke verantwoording is sprake indien een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving. Fouten worden in absolute zin opgevat voor zover het de naleving van de wet- en regelgeving (rechtmatigheid) betreft. Saldering van rechtmatigheidsfouten is daarom niet toegestaan.
Van een onzekerheid in de bestuurlijke verantwoording is sprake als er onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als goed of fout aan te merken, kortom als onzekerheid bestaat over de (on)rechtmatigheid van de post. Saldering van onzekerheden is niet toegestaan.
Het CAK dient geconstateerde rechtmatigheidsfouten en/of onzekerheden per afzonderlijke financiële stroom op te nemen in de rechtmatigheidstabel in de rechtmatigheidsverantwoording in de bestuurlijke verantwoording. Voor een adequate onderbouwing van het rechtmatigheidsoordeel van het CAK is het noodzakelijk dat het CAK fouten en onzekerheden zoveel mogelijk kwantificeert.
Het CAK geeft in de toelichting op de rechtmatigheidstabel ook de verbeteracties aan die het CAK denkt te starten of heeft gestart om deze fouten en onzekerheden in de toekomst te voorkomen.
Uitgangspunt is dat het CAK alle fouten en onzekerheden uitzoekt, oplost en indien mogelijk corrigeert in het eerstvolgende verslagjaar. Wanneer er geen correctie heeft plaatsgevonden, moet het CAK dit duidelijk motiveren. Dit geldt ook voor fouten en/of onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld. Voor de bestuurlijke verantwoording geldt dat de rechtmatigheidsfouten die het CAK om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, het CAK deze in de rechtmatigheidstabel opneemt en deze vermeldt in de bestuursverklaring met vermelding van de verhindering om niet te kunnen corrigeren, tenzij het een fout of onzekerheid in een financiële stroom betreft waarbij gebruikersverantwoordelijkheid geldt. In dit geval licht het CAK een (mogelijk) geïmporteerde fout of onzekerheid toe in de bestuurlijke verantwoording, maar wordt deze niet betrokken in de rechtmatigheidstabel, aangezien gebruikersverantwoordelijkheid van toepassing is. Over het algemeen is het, voor een adequate onderbouwing van het rechtmatigheidsoordeel van het CAK, noodzakelijk dat het CAK mogelijke fouten en onzekerheden zoveel mogelijk kwantificeert.
Geconstateerde procedurele (niet financiële) onrechtmatigheidsfouten en/of onzekerheden, die niet te kwantificeren zijn, worden separaat verantwoord door het CAK, met een toelichting op de oorzaak, het plan van aanpak richting de oplossing en de werkwijze om dit in het vervolg te voorkomen.
De Raad van bestuur van het CAK dient de financiële verantwoording en de rechtmatigheidsverantwoording zodanig op te stellen dat met een redelijke mate van zekerheid gesteld kan worden dat deze geen fouten en onzekerheden van materieel belang bevat. Indien laatstgenoemd begrip voor het gebruik van statistische technieken gekwantificeerd moet worden, moet uitgegaan worden van een betrouwbaarheid van 95%.
De financiële verantwoording en de rechtmatigheidsverantwoording zijn juist en volledig en de daarin opgenomen baten en lasten, activa en passiva (balansmutaties) en toelichtingen zijn juist, volledig en rechtmatig, indien hierin geen fouten en onzekerheden voorkomen die groter zijn dan de hieronder uitgewerkte goedkeuringstoleranties.
Als omvangsbasis fungeert de som van de totale baten en lasten die in de bestuurlijke verantwoording is opgenomen. Voor fouten geldt een goedkeuringstolerantie van 1 procent van de omvangsbasis, voor onzekerheden een goedkeuringstolerantie van 3 procent.
In aanvulling op deze overkoepelende materialiteit geldt een specifieke goedkeuringstolerantie voor de rechtmatigheid per financiële stroom. Deze tolerantie geldt voor fouten en onzekerheden gezamenlijk.
Financiële stroom
Tolerantie
1. Onverzekerbare vreemdelingenregeling
5%
2. Gemoedsbezwaardenregeling
10%
3. Onverzekerdenregeling
5%
4. Wanbetalersregeling
5%
5. Verstrekking bijdrage aan zorgverzekeraars voor het verzekerd houden van wanbetalers
1%
6. Overgangsregeling Missionarissen
10%
7. Overgangsregeling AWBZ/Wlz-zorg buitenland
1%
8. Beheerskosten overgangsregeling AWBZ/Wlz-zorg buitenland
1%
9. Administratie en inning bijdragen verdragsgerechtigden (verzekeringskantoor)
5%
10. Verrekeningen zorglasten met verdragslanden (verbindingsorgaan)
10%
11. Verrekeningen verdragslanden via Orgaan van de woonplaats
10%
12. Beheerskosten Orgaan van de woonplaats
1%
13. Verrekeningen verdragslanden via Orgaan van de verblijfplaats
10%
14. Verrekeningen zorglasten Bevoegd orgaan tijdelijk verblijf Nederlandse verdragsgerechtigden
10%
15. Beheerskosten Orgaan van de verblijfplaats en Bevoegd orgaan tijdelijk verblijf Nederlands verzekerden
1%
16. Vorderingen op verzekeraars inzake verdragen
10%
17. Beheerskosten medefinanciering sociaal attachés
1%
18. Vrijwillige overeenkomst zorgkostendekking (VOZD)
1%
Artikel 3
Begrippenkader
Onderdeel van Model jaarverslaggeving CAK bestuurlijke verantwoording burgerregelingen 2020· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 1 april 2021