Art. 2.1 Richtlijnen bijzondere bijstand — Medische kosten

Voorliggende voorzieningen bij medische kosten Indien er sprake is van een dekkende voorliggende voorziening voor bepaalde kosten is er in beginsel geen bijstandsverlening voor die kosten mogelijk. In grote lijnen zijn medische voorzieningen te onderscheiden in: • farmaceutische en geneeskundige hulp • verpleging/verzorging en revalidatie • overige hulp en verstrekkingen • hulpmiddelen kort- en langdurig • leef-, woon- en inkomensondersteunende voorzieningen. Veel van deze zaken worden (gedeeltelijk) vergoed via verschillende wettelijke regelingen, zoals de ziekenfondswet, de AWBZ en de WVG. Indien er sprake is van een kostensoort die vergoed kan worden via bovengenoemde regelingen is er sprake van een voorliggende voorziening. Indien er sprake is van een dekkende vergoeding ingevolge een voorliggende voorziening is er in beginsel geen bijstand mogelijk. Indien er sprake is van gedeeltelijk vergoeding ingevolge een voorliggende voorziening, of indien er in het geheel geen voorliggende voorziening is zal nagegaan moeten worden of bijstandsverlening mogelijk is. Aanvullende verzekering en vrije ziekenfondskeuze Veel ziekenfondsen hebben aanvullende verzekeringen, die recht geven op extra vergoedingen voor geneeskundige zorg of daarmee verband houdende verstrekkingen, al naar gelang de wens van de verzekerde. Deelname aan de aanvullende verzekering is vrijwillig. De aanvullende verzekeringen kunnen per ziektekostenverzekeraar verschillend zijn. In deze richtlijnen is uitgegaan van de aanvullende verzekeringen van Agis, omdat het overgrote deel van de cliënten bij Agis verzekerd is . Door sociale zaken wordt aangenomen dat cliënten zich minimaal aanvullend hebben verzekerd op het niveau van de Comfortpolis van Agis. Indien tot vergoeding van noodzakelijke ziektekosten vanuit de bijzondere bijstand wordt overgegaan, gebeurt dit in principe onder aftrek van de vergoeding die de Comfortpolis van Agis dan wel die de eigen betere verzekering biedt. Nederland kent vrijheid van ziekenfondskeuze. Van cliënten mag worden verwacht dat zij zich voldoende aanvullend verzekeren . Als cliënten een gerechtvaardigde reden hebben waarom zij bijvoorbeeld geen, een andere of een mindere aanvullende verzekering dan de Agis Comfortpolis hebben, dan is er geen sprake van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid en kan bijzondere bijstand worden verleend met inachtneming van de eventuele maximale vergoedingen op grond van het gemeentelijk beleid, en onder aftrek van de vergoeding, die hij van zijn eigen ziektekostenverzekeraar kan ontvangen. Heeft de cliënt geen gerechtvaardigde reden waarom hij niet is verzekerd op het niveau van de Comfortpolis van Agis, dan wordt de eventuele bijstand verminderd met het bedrag dat hij ingevolge de Comfortpolis als tegemoetkoming zou hebben kunnen ontvangen. Voorliggende voorziening niet meer toegankelijk De Centrale Raad van Beroep is van mening dat niet gesproken mag worden van een voorliggende voorziening als op het moment van de bijstandsaanvraag de voorziening niet meer toegankelijk is voor de desbetreffende persoon. De bijstand kan in die gevallen derhalve niet afgestemd of geweigerd worden met als reden het bestaan of het geen gebruik hebben gemaakt van een voorliggende voorziening. De Raad staat wel toe dat de bijstand geweigerd of afgestemd wordt in verband met een betoond tekortschietend besef van verantwoordelijkheid. Per saldo verandert dus alleen de grond tot afstemming of weigering. Nominale premie en bijstand Omdat de nominale premie behoort tot de normale algemene bestaanskosten, wordt ervan uitgegaan dat de bijstandsnorm voldoende is om de nominale premie kunnen betalen. Het is niet mogelijk voor deze premie bijstand te verlenen. AV Huizen Voor minima in Huizen (personen met een inkomen tot 120% van de bijstandsnorm) staat sinds medio 2001 AV Huizen open. Dit is een collectieve ziektekostenverzekering van Agis op basis van de Comfortpolis met een aantal extra’s. Deze extra’s gelden onder meer voor brillen/lenzen, tandheelkunde en thuiszorg. Voor personen met een uitkering voor levensonderhoud wordt de premie ingehouden op de uitkering. De “overige minima” betalen hun premie zelf aan Agis. De gemeente Huizen vergoedt € 0,91 per maand van de premie. AV Huizen is hierdoor iets goedkoper dan de Comfortpolis en biedt een uitgebreider pakket. Personen met een kunstgebit kunnen kiezen voor een aangepaste versie van AV Huizen (namelijk zonder vergoeding voor tandheelkunde) tegen een lagere premie. Vergoeding van medische kosten Medisch advies Indien tot vergoeding van noodzakelijke ziektekosten vanuit de bijzondere bijstand wordt overgegaan, gebeurt dit in principe onder aftrek van de vergoeding die de Comfortpolis van Agis biedt (BIJLAGE 1). Voor een eventuele resterende eigen bijdrage kan bijzondere bijstand worden verleend, zonder dat een aanvullend medisch advies over de noodzaak wordt aangevraagd, tenzij het bedrag, waarvoor bijstand wordt aangevraagd, € 500,-- of hoger is. Het bedrag van € 500,-- geldt per kostensoort. Bij periodieke kosten geldt het per jaar (bijvoorbeeld: psychotherapie). Bijstandsverlening is mogelijk voor zover de gevraagde voorziening de goedkoopst adequate noodzakelijke oplossing is. Het advies moet worden aangevraagd bij de hiervoor aangewezen instantie, vóór met de (voortgezette) behandeling wordt gestart en de kosten zijn gemaakt. Bij kosten in verband met tandheelkunde geldt dat het medisch advies moet worden aangevraagd bij een andere tandarts dan de eigen tandarts. Op een aantal kosten wordt in deze notitie nader ingegaan. Eigen bijdrage in de kosten van aanschaf, onderhoud of reparatie van een hoorapparaat plus batterijen De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf, reparatie van een hoorapparaat en noodzakelijke batterijen komt voor bijstandsverlening in aanmerking. Ook hier geldt dat bijstandsverlening mogelijk is voor de goedkoopste adequate noodzakelijke oplossing. Hoewel de kosten in veel gevallen meer zullen bedragen dan € 500,-- is geen aanvullend medisch advies nodig. Een advies van de arts (vrijwel altijd kno-arts) is toereikend voor een “gewoon” hoortoestel. Vergoeding van de duurdere digitale toestellen is mogelijk, indien de noodzaak van een digitaal toestel blijkt uit het advies van de kno-arts. Voor de noodzakelijke batterijen kan eveneens bijzondere bijstand worden verleend tot een maximum van € 50,00 per hoortoestel per jaar. De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf of reparatie van een kunstgebit of gedeeltelijke prothese (=plaatje) De resterende eigen bijdrage in de kosten van aanschaf of reparatie van een kunstgebit of gedeeltelijke prothese komt voor bijstandsverlening in aanmerking. Een medisch advies is van het Rio is niet nodig. Eigen bijdrage tandheelkundige hulp Van cliënten wordt verwacht dat zij aanvullend verzekerd zijn op het niveau van de Comfortpolis van Agis. Voor de resterende eigen bijdrage van noodzakelijke tandheelkundige hulp kan in beginsel bijstand worden verleend, zeker waar het preventieve tandheelkundige hulp betreft. Anders ligt dit wanneer men van plan is om voor duurdere oplossingen te kiezen, bijvoorbeeld kronen en bruggen in plaats van een plaatje met elementen. Hoe begrijpelijk deze keuze ook, dit is een luxe keuze die belanghebbenden zelf dienen te financieren door een goede aanvullende tandverzekering af te sluiten, en zo nodig door middel van reservering vooraf of gespreide betaling achteraf. In geval van twijfel over de noodzaak van de behandeling en indien de kosten hoger zijn dan € 500,-- dient de medische noodzaak van de voorziening via een aanvullend medisch advies te worden vastgesteld. Brillen en lenzen Voor de maximale vergoeding van brillen en lenzen wordt aansluiting gezocht bij de vergoeding van AV Huizen (bijlage 1). De vergoeding van een bril is eenmaal per 36 maanden mogelijk, onder aftrek van de vergoeding van de verzekering. Vervanging van de glazen binnen 36 maanden is mogelijk indien de sterkte van de glazen moet worden aangepast. Vergoeding van montuur is dat geval ook mogelijk indien bij verandering in de sterkte van de glazen de nieuwe glazen niet in het oude montuur passen. Ook kan worden gedacht aan opgroeiende kinderen waarbij het montuur te klein is geworden. Indien de maximale vergoeding voor een bril om medische redenen niet toereikend is, kunnen de noodzakelijke meerkosten worden vergoed, mits op advies van een oogarts. Wenselijke, maar niet noodzakelijke kosten, komen niet voor vergoeding in aanmerking. Vergoeding van duurdere lenzen dan de maximale vergoeding van AV Huizen is alleen mogelijk op voorschrift van een oogarts. Vervanging 1 x 36 maanden, tenzij andere sterkte wordt voorgeschreven. Lenzenvloeistof wordt vergoed tot een maximum per jaar (bijlage 2). Er wordt geen bijstand verleend voor de kosten van een contactlenzenabonnement. Extra kosten wassen en slijtage kleding/beddengoed ten gevolge van ziekte of handicap Indien er ten gevolge van een ziekte of handicap extra kosten voor wassen en slijtage kleding/beddengoed gemaakt moeten worden, die niet op een andere wijze kunnen worden vergoed, is in beginsel bijstand mogelijk voor de meerkosten. Met betrekking tot de noodzakelijkheid en de omvang van de meerkosten wordt een medisch advies aangevraagd bij de hiervoor aangewezen instantie. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies zijn vastgesteld, kunnen de kosten, zolang deze noodzakelijk zijn, jaarlijks worden geïndexeerd met het indexeringspercentage voor alimentatie. Extra stookkosten ten gevolge van ziekte of handicap In voorkomende gevallen zal in redelijkheid bepaald moeten worden wat de hoogte is van de kosten bij een regulier verbruik in die woning. Dat kan worden bepaald door bij het Nuon/de energieleverancier te informeren naar het gemiddeld verbruik van soortgelijke woningen in dezelfde straat. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies zijn vastgesteld, kunnen de kosten jaarlijks worden geïndexeerd met het indexeringspercentage voor alimentatie, zolang de kosten noodzakelijk zijn. Verhuizing is reden de situatie opnieuw te bekijken. Dieetkosten Om vast te stellen of een dieet noodzakelijk is, en wat de meerskosten van het dieet zijn, wordt een medisch advies opgevraagd bij de hiervoor aangewezen instantie. Als de meerkosten eenmaal via een medisch advies zijn vastgesteld, kunnen de kosten jaarlijks worden geïndexeerd met het indexeringspercentage voor alimentatie, zolang het volgen van het dieet noodzakelijk is. Pedicure Bijstand kan worden verleend in de kosten van noodzakelijke pedicurebehandeling tot een maximum van 9 behandelingen per jaar. Vergoed worden de werkelijke kosten. In 2003 was de richtprijs voor een standaardpedicure behandeling in de salon € 20,--. Voor cliënten van 65 jaar en ouder wordt de noodzaak op grond van hun leeftijd aangenomen. Voor cliënten jonger dan 65 jaar is vergoeding van de pedicure mogelijk op voorschrift van een arts. De meerkosten van behandeling bij cliënt thuis worden uitsluitend vergoed als er sprake is van noodzakelijke behandeling thuis. Vergoeding van meer dan 9 behandelingen per jaar is mogelijk op voorschrift van een arts. Bij twijfel of onduidelijkheid over de noodzaak van het aantal behandelingen per jaar, de prijs of de soort behandeling, kan een aanvullend medisch advies worden aangevraagd. Maaltijdvoorziening De kosten van warme maaltijden komen voor bijzondere bijstand in aanmerking, voor zover de werkelijke kosten van de warme maaltijd (eventueel inclusief soep en toetje) uitstijgen boven de kosten van een warme maaltijd volgens de Prijzengids van het Nibud. De Stichting Welzijn Ouderen indiceert de noodzaak. Tevens kan bijzondere bijstand worden verleend voor de kosten van de noodzakelijke aanschaf of huur van een vriezer en/of magnetron indien bijzondere bijstand wordt verleend voor de kosten van warme maaltijden. Voor de maximale vergoeding van de aanschaf van vriezer of magnetron gelden de prijzen van de Prijzengids van het Nibud. Voor de vergoeding van de kosten van huur van de vriezer of magnetron gelden de tarieven, die worden gehanteerd door de Stichting Welzijn Ouderen. Alarmering Bijstand kan worden verleend voor de aansluit-en abonnementkosten bij noodzakelijke aansluiting op een alarmeringssysteem. Indicering vindt plaats door de Stichting Welzijn Ouderen. Kosten van steunzolen, orthopedische of allergeenvrije schoenen De resterende eigen bijdrage wordt vergoed voor zover de eigen bijdrage, die na ontvangst van de vergoeding van het ziekenfonds voor rekening van cliënt blijft - de kosten van normale schoenen te bovengaan en er sprake is van een positief medisch advies van de behandelend specialist (huidarts ingeval van allergeenvrije schoenen). Voor de kosten van normale schoenen wordt verwezen naar de prijzen, zoals vermeld in de Prijzengids van het Nibud. Vergoed wordt maximaal 2 paar per jaar voor personen van 16 jaar en ouder. Voor personen jonger dan 16 jaar moet het aantal schoenen ( in verband met de groei) geïndividualiseerd worden. Vergoeding van steunzolen: maximaal twee paar per jaar. Thuishulp Bijzondere bijstand kan worden verleend voor de eigen bijdrage in de kosten van: • Noodzakelijke thuishulp; • intensieve (terminale) thuishulp; • kosten van particuliere thuiszorg, indien en zolang feitelijk nog geen thuiszorg via Thuiszorg Gooi en Vechtstreek of de Hervormde Thuiszorg of hulp op basis van het persoonsgebonden budget (AWBZ) geboden kan worden. De bijstand kan alleen worden verleend voor het aantal uren, dat door het Rio als noodzakelijk is geïndiceerd. Kraamhulp/bevalling Hier worden bedoeld de kosten van het bevallen zelf, niet de algemeen noodzakelijke kosten van een baby-uitzet en/of het inrichten van een baby-kamer. Ten aanzien van de kosten van bevalling bestaat een voorliggende voorziening via de ziektekostenverzekering. De Comfortpolis van Agis kent geen eigen bijdrage voor kraamzorg thuis. Voor de eigen bijdrage in de ziekenhuiskosten kan alleen bijstand verleend worden als er sprake isvan een sociale/medische indicatie. Herstellingsoorden Slechts een beperkt aantal herstellingsoorden is door de ziekenfondsraad aangewezen in het kader van een financieringsbesluit en gelden derhalve als erkende inrichting. De kosten van een eigen bijdrage (inkomensafhankelijk) opgelegd op basis van een tabel van het ministerie komen voor bijstandsverlening in aanmerking. Niet erkende inrichtingen Bijstand is in principe niet mogelijk. De erkende mogelijkheden van verzorging en verpleging dienen benut te worden. Indien uit medisch advies blijkt dat erkende inrichtingen geen oplossing bieden kan bijzondere bijstand verleend worden. Spoedopname bij niet verzekerd zijn Indien iemand onverwijld opgenomen moet worden in een ziekenhuis (algemeen of psychiatrisch) en niet verzekerd is, kan geen bijstand worden verleend. De consequenties van het niet afsluiten van een ziektekostenverzekering dient cliënt zelf te dragen. Het belang van een ziektekostenverzekering wordt geacht algemeen bekend te zijn en is van overwegende betekenis. Uitzondering is alleen mogelijk indien het cliënt op geen enkele manier te verwijten is dat hij niet verzekerd is. Overige medische kosten Voorbeelden van overige medische kosten zijn onder meer: • verbandmiddelen, die bestemd zijn voor een langdurige behandeling bij een ernstige aandoening; • pijnstillers, bestemd voor langdurig gebruik, indien specifiek op medisch voorschrift voorgeschreven; • therapeutisch kamp voor kinderen; • orthodontie.

Rechtspraak bij dit artikel