Bij toekenning van voorzieningen op grond van de Wvg of bij indicatiestelling ten behoeve van de functie Huishoudelijke Verzorging AWBZ was het begrip “medische noodzaak” doorslaggevend. Uit de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep op beide terreinen blijkt dat die medische noodzaak in de ogen van de Raad noodzakelijk is om voorzieningen te verstrekken. Dit heeft tot gevolg dat een medisch advies van een onafhankelijk sociaal medisch adviseur, ook in de op de Wvg en de AWBZ-functie HV volgende Wmo van cruciaal belang is.In de Verordening heeft dit vorm gekregen in artikel 32:
1. Het college is bevoegd om, voor zover dit van belang kan zijn voor de beoordeling van het recht op een voorziening, degene door wie een aanvraag is ingediend:a. op te roepen in persoon te verschijnen op een door het college te bepalen plaats en tijdstip en hem te ondervragen;b. op een door het college te bepalen plaats en tijdstip door een of meer daartoe aangewezen deskundigen te doen ondervragen en/of onderzoeken.2. Het college vraagt een door hem daartoe aangewezen adviesinstantie, de GGD, om advies indien:a. de aanvrager die nog niet eerder een aanvraag in het kader van deze verordening heeft ingediend en het een voorziening betreft waarvan de kosten naar verwachting het bedrag als genoemd in het Besluit maatschappelijke ondersteuning gemeente Oldambt te boven zal gaan;b. de gevraagde voorziening om medische redenen zal worden afgewezen;c. het college dat voor het overige gewenst vindt.3. (vervallen)4. Bij de advisering zoals genoemd in het eerste lid wordt door de adviseur gebruik gemaakt van de systematiek zoals neergelegd in de International Classification of Functions, Disabilities and Impairments, de ICF classificatie.5. De beschikking vermeldt op welke wijze in dat individuele geval wordt bijgedragen aan het behouden en bevorderen van de zelfredzaamheid en de normale maatschappelijke participatie van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem of een psychosociaal probleem.Zorgvuldig onderzoekLid 1 van artikel 32 van de verordening biedt de basis voor een zorgvuldig onderzoek om te bepalen of er al dan niet sprake is van medische noodzaak. Uit de jurisprudentie blijkt dat indien een aanvrager geen medewerking verleent de aanvraag afgewezen mag worden op grond van de onmogelijkheid voldoende onderzoek te doen, mits het inderdaad zo is dat zonder dit onderzoek de medische noodzaak niet vast te stellen is. Er zal dus altijd beoordeeld moeten worden of op een andere wijze de medische noodzaak vastgesteld kan worden.In welke situatie medisch advies noodzakelijkIn lid 2 van artikel 32 van de verordening worden een aantal situaties genoemd waarin het college de door haar aangewezen adviesinstantie om advies dient te vragen, met andere woorden wanneer vraagt de gemeente medisch advies.Het belang van de eerste situatie genoemd onder a. van deze regel is dat er voor het college een uitgangssituatie geschapen wordt, waarin medisch geobjectiveerd is vastgesteld wat er met de aanvrager (medisch) aan de hand is, welke problemen ervaren worden en wat de prognose is. Met deze vaststelling is een kader geschapen vanuit welk kader een verantwoorde compensatie van beperkingen plaats kan vinden.Het bedrag waarvan sprake is in lid 2 onder a van artikel 32 van de verordening en nader wordt genoemd in artikel 23 van het Besluit, is niet al te hoog vastgesteld. Het verstrekken van voorzieningen zonder een medische scan van de huidige (uitgangs-)situatie houdt het risico in dat in situaties waarbij vanuit medisch oogpunt beter geen compensatie plaats had kunnen vinden (bijvoorbeeld omdat compensatie anti-revaliderend werkt, of zelfs afhankelijk maakt) toch compenserende voorzieningen worden verstrekt. Boven dit bedrag zal bij nieuwe aanvragers altijd medisch advies worden gevraagd.Daarnaast wordt steeds als een aanvraag om medische reden wordt afgewezen de medisch adviseur om een advies gevraagd. Zonder een medisch advies zou in deze situatie het besluit onvoldoende gemotiveerd zijn. De rechter zou een dergelijk besluit vernietigen als onvoldoende gemotiveerd.Tot slot kan het college altijd aanleiding zien om medisch advies te vragen. Dat zal bijvoorbeeld plaatsvinden bij een progressief ziektebeeld, maar zeker ook bij medisch moeilijk te objectiveren aandoeningen. Per situatie zal dit beoordeeld worden. Bij twijfel wordt altijd een medisch advies gevraagd.Verstrekking gegevensLid 3 van artikel 32 van de Verordening bepaalt dat die gegevens die noodzakelijk zijn voor het beoordelen van de aanvraag verschaft moeten worden aan het college. Hierbij kan gedacht worden aan medische gegevens, maar ook aan financiële gegevens of aan medische indicatiegegevens op grond van de AWBZ. Bij medische gegevens komt het frequent voor dat informatie van de behandelende sector noodzakelijk is. Dit kan -zeker als dit schriftelijk moet- geruime tijd in beslag nemen. Dat werkt vertragend op de doorlooptermijn van de aanvraag. Ook in dit soort situaties kan met inschakeling van de aanvrager vaak sneller over de benodigde gegevens beschikt worden, met name indien de aanvrager aangeeft welk (grote) belang hij heeft bij het verstrekken van de gevraagde informatie aan de medische adviseur.Overigens mag het opvragen van medische gegevens bij de behandelende sector uitsluitend plaatsvinden met toestemming van de aanvrager. Daarbij dient in de verklaring opgenomen te worden welke adviserende arts de gegevens opvraagt, bij welke behandelaren de gegevens opgevraagd worden, om welke gegevens het gaat en met welk doel.
ICF classificatieLid 4 van artikel 32 van de Verordening bepaalt dat bij de advisering de systematiek zoals neergelegd in de International Classification of Functions, Disabilities and Impairments, de zogenaamde ICF classificatie, gebruikt moet worden. De ICF is een classificatie van het menselijk functioneren. De classificatie is systematisch geordend in gezondheidsdomeinen en met de gezondheid verband houdende domeinen. Op elk niveau zijn de domeinen verder gegroepeerd op grond van gemeenschappelijke kenmerken, en in een zinvolle ordening geplaatst.Van de zeer uitgebreide ICF zijn met name de lijsten met “functies” en “activiteiten en participatie” van belang. Daarom zijn deze lijsten als bijlage bij dit Verstrekkingenboek gevoegd.Onder “functies” wordt verstaan: fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijke organisme.Een “activiteit” is onderdeel van iemands handelen. Een activiteit is de aard en mate van functioneren op het niveau van de persoon (in tegenstelling tot stoornissen die op orgaan-niveau worden gedefinieerd). In de classificatie zoals in de bijlage is opgesomd worden zowel eenvoudige activiteiten genoemd (zoals vanuit zit tot staan komen etc.) als complexe activiteiten zoals toiletgebruik. Het is duidelijk dat complexe activiteiten als toiletgebruik of deelnemen aan het verkeer een breed spectrum van elementaire activiteiten bevatten. In de classificatie wordt een opsomming gegeven van eenvoudige naar complexe activiteiten.“Participatie” is iemands deelname aan het dagelijkse en maatschappelijke leven. Participatie is de wijze en mate van deelname van een persoon aan het dagelijks leven in relatie tot stoornissen, activiteiten, gezondheidscondities en omgevingsfactoren. Participatie kan belemmerd zijn belemmerd zijn in aard, duur en kwaliteit. Een opsomming van de domeinen en categorieën van participatie is in de bijlage te vinden.“Participatieproblemen”: Een verminderde participatie werd voorheen handicap genoemd. Participatie is te kenschetsen als de uitkomst of het resultaat van een complexe wisselwerking tussen, aan de ene kant de persoonlijke gezondheidscondities en in het bijzonder de stoornissen of beperkingen in activiteiten, en aan de andere kant aspecten van de omgeving, die de omstandigheden verklaren waarin een persoon leeft en handelt. Bijvoorbeeld als de persoon beperkt is in de activiteit van het traplopen dan is dit alleen een probleem in participatie als er een trap aanwezig is en men bovendien bij de dagelijkse activiteiten van die trap gebruik moet maken. We kunnen niet enkel uit de aanwezigheid van de stoornis of beperking afleiden of een persoon belemmerd is in de participatie, en ook niet uitsluitend uit de kenmerken van de omgeving.Alhoewel een belemmering van de participatie dus duidelijk het gevolg is van persoonsgerelateerde beperkingen in activiteiten, is het participatieprobleem meer een sociaal probleem. Resumerend kan gezegd worden dat het vaststellen van het participatieprobleem alleen mogelijk is als naast een activiteitenanalyse (welke beperkingen in activiteiten zijn er) er tevens een analyse van de omgevingsfactoren plaats vindt. De adviseur dient van de ICF gebruik te maken op de volgende wijze. Door de adviseur wordt allereerst aangegeven om welke stoornissen het bij de aanvrager gaat (de ICF is gericht op functiestoornissen). Het gaat daarbij met name om de zogenaamde classificatie op het tweede niveau, en dan met name in de vorm van de op het tweede niveau aangegeven functies.Hierbij dienen alleen die functies genoemd te worden die relevant zijn voor de aanvraag, omdat een volledig overzicht geen meerwaarde heeft. Indien dat wel het geval is moeten ook niet direct relevante functies worden aangegeven.Problemen met functies leiden tot stoornissen bij activiteiten en participatie. Het is op dit niveau dat de compensatie op basis van de Wmo plaats zal moeten vinden. Ook bij de vermelding van deze stoornissen in “activiteiten en participatie” zal gebruik gemaakt worden van het begrippenkader van de ICF. Samengevat betekent dit dat de medisch adviseur in het licht van de aanvraag de stoornis en de daaruit volgende beperkingen evenals de mate van die beperkingen dient te vermelden, gerelateerd aan de mogelijke compensatie of de te verstrekken voorzieningen, waarbij het vocabulaire van de ICF wordt gebruikt.Het medisch advies wordt door het college beoordeeld en leidt tot (gedeeltelijke) toekenning of afwijzing van de aangevraagde compensatie/voorziening.
Hoofdstuk 7
Artikel 7.2.3
Het medisch advies
Onderdeel van Verstrekkingenboek maatschappelijke ondersteuning gemeente Oldambt