Bij toekenning van voorzieningen op grond van de Wvg of bij indicatiestelling ten behoeve van de functie Huishoudelijke Verzorging AWBZ was het begrip “medische noodzaak” doorslaggevend. Uit jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep op beide terreinen blijkt dat die medische noodzaak in de ogen van de Centrale Raad van Beroep noodzakelijk is om voorzieningen te verstrekken. Dit heeft tot gevolg dat een medisch advies van een onafhankelijk sociaal medisch adviseur, van cruciaal belang is.
Onder de Wmo, waar het ook kan gaan om psychische of psychosociale problemen, kan een advies van een andere deskundige dan een medicus noodzakelijk zijn. Dit gold onder de Wvg al bij de “uitraasruimte” waar soms het advies van een psycholoog of (ortho)pedagoog werd gevraagd. Onder de Wmo zal dit vaker nodig kunnen zijn. Maar of het nu een medicus of een andere deskundige is, het deskundigenadvies is in bepaalde situaties van groot belang.
Daarom is hierover een apart onderdeel opgenomen.
Het medisch advies is terug te vinden in de verordening in artikel 31:
1. Het college is bevoegd om, voor zover dit van belang kan zijn voor de beoordeling van het recht op een voorziening, de aanvrager:
a. op te roepen in persoon te verschijnen op een door het college te bepalen plaats en tijdstip en vragen te stellen;
b. door een of meer daartoe aangewezen adviesinstantie(s) of deskundige(n) op te laten roepen in persoon te verschijnen op een door de betreffende adviesinstantie of deskundige te bepalen plaats en tijdstip om de aanvrager te ondervragen en/of onderzoeken.
2. Het college vraagt een daartoe aangewezen adviesinstantie of deskundige om advies indien:
a. de gevraagde voorziening om medische redenen wordt afgewezen;
b. het college dat voor het overige gewenst vindt.
3. Een aanvrager of diens wettelijk vertegenwoordiger is verplicht aan het college of de door hen aangewezen adviesinstantie die gegevens te verschaffen of te doen verschaffen die noodzakelijk zijn voor de beoordeling van de aanvraag.
4. Een aanvrager is verplicht zich op verzoek van het college te legitimeren met een geldig legitimatiebewijs op grond van de Wet op de identificatieplicht niet zijnde een rijbewijs.
5. Bij de advisering als genoemd in het eerste lid wordt door de adviseur gebruik gemaakt van de systematiek zoals neergelegd in de International Classification of Functions, Disabilities and Impairments, de zogenaamde ICF.
6. De beschikking vermeldt op welke wijze de genomen beschikking bijdraagt aan het behouden en bevorderen van de zelfredzaamheid en de maatschappelijke participatie van mensen met een beperking of een chronisch psychisch probleem en van mensen met een psychosociaal probleem.
A. Gebruik van artikel 31 uit de verordening
Lid 1 van dit artikel biedt de basis voor een zorgvuldig onderzoek om te bepalen of er al dan niet sprake is van medische noodzaak. Uit de jurisprudentie blijkt dat indien een aanvrager geen medewerking verleent de aanvraag afgewezen mag worden op grond van de onmogelijkheid voldoende onderzoek te doen, mits het inderdaad zo is dat zonder dit onderzoek de medische noodzaak niet vast te stellen is. Er zal dus altijd beoordeeld moeten worden of op een andere wijze de medische noodzaak vastgesteld kan worden.
In lid 3 van dit artikel wordt een aantal situaties genoemd waarin het college de door haar aangewezen adviesinstantie om advies dient te vragen, met andere woorden wanneer vraagt de gemeente medisch advies:
1 Indien de aanvraag om medische redenen wordt afgewezen wordt altijd de medisch adviseur om advies gevraagd. Het belang van deze regel is dat er voor het college een uitgangssituatie geschapen wordt, waarin medisch geobjectiveerd is vastgesteld wat er met de aanvrager (medisch) aan de hand is, welke problemen ervaren worden en wat de prognose is. Met deze vaststelling is een kader geschapen vanuit welk kader een verantwoorde compensatie van beperkingen plaats kan vinden. Zonder een medisch advies zou in deze situatie het besluit onvoldoende gemotiveerd zijn. De rechter zou een dergelijk besluit vernietigen als onvoldoende gemotiveerd.
2 Tevens kan het college altijd aanleiding zien om medisch advies te vragen. Dat zal bijvoorbeeld plaatsvinden bij een progressief ziektebeeld, maar zeker ook bij medisch moeilijk te objectiveren aandoeningen. Per situatie zal dit beoordeeld worden. Bij twijfel wordt altijd een medisch advies gevraagd.
3 Lid 3 van dit artikel bepaalt dat die gegevens die noodzakelijk zijn voor het beoordelen van de aanvraag verschaft moeten worden aan het college. Hierbij kan gedacht worden aan medische gegevens, maar ook aan financiële gegevens of aan medische indicatiegegevens op grond van de AWBZ. Bij medische gegevens komt het frequent voor dat informatie van de behandelende sector noodzakelijk is. Dit kan – zeker als dit schriftelijk moet - geruime tijd in beslag nemen. Dat werkt vertragend op de doorlooptermijn van de aanvraag. Ook in dit soort situaties kan met inschakeling van de aanvrager vaak sneller over de benodigde gegevens beschikt worden, vooral indien de aanvrager aangeeft welk (grote) belang hij heeft bij het verstrekken van de gevraagde informatie aan de medische adviseur.
Overigens mag het opvragen van medische gegevens bij de behandelende sector uitsluitend
plaatsvinden met toestemming van de aanvrager. Daarbij dient in de verklaring opgenomen te worden welke adviserende arts de gegevens opvraagt, bij welke behandelaren de gegevens opgevraagd worden, om welke gegevens het gaat en met welk doel.
Lid 5 bepaalt dat bij de medische advisering de systematiek zoals neergelegd in de International Classification of Functions, Disabilities and Impairments, de zogenaamde ICF classificatie, gebruikt moet worden:
De ICF is een classificatie van het menselijk functioneren. De classificatie is systematisch geordend in gezondheidsdomeinen en met de gezondheid verband houdende domeinen. Op elk niveau zijn de domeinen verder gegroepeerd op grond van gemeenschappelijke kenmerken, en in een zinvolle ordening geplaatst.
Van de zeer uitgebreide ICF zijn vooral de lijsten met “functies” en “activiteiten en participatie” van belang. Daarom zijn deze lijsten in bijlage 1 bij dit hoofdstuk toegevoegd.
De adviseur dient van de ICF gebruik te maken op de volgende wijze. Door de adviseur wordt
allereerst aangegeven om welke stoornissen het bij de aanvrager gaat (de ICF is gericht op
functiestoornissen). Het gaat daarbij voornamelijk om de zogenaamde classificatie op het tweede niveau, en dan in het bijzonder in de vorm van de op het tweede niveau aangegeven functies. Een lijst van deze functies is opgenomen in bijlage 1 bij dit hoofdstuk.
Hierbij dienen alleen die functies genoemd te worden die relevant zijn voor de aanvraag, omdat een volledig overzicht geen meerwaarde heeft. Indien dat wel het geval is moeten ook niet direct relevante functies worden aangegeven.
Problemen met functies leiden tot stoornissen bij activiteiten en participatie. Het is op dit niveau dat de compensatie op basis van de Wmo plaats zal moeten vinden. Ook bij de vermelding van deze stoornissen in “activiteiten en participatie” zal gebruik gemaakt worden van het begrippenkader van de ICF. De indeling van activiteiten en participatie is als bijlage 2 bij dit hoofdstuk opgenomen.
Samengevat betekent dit dat de medisch adviseur in het licht van de aanvraag de stoornis en de daaruit volgende beperkingen evenals de mate van die beperkingen dient te vermelden, gerelateerd aan de mogelijke compensatie of de te verstrekken voorzieningen, waarbij het vocabulaire van de ICF wordt gebruikt.
Het medisch advies wordt door het college beoordeeld en leidt tot (gedeeltelijke) toekenning of afwijzing van de aangevraagde compensatie/voorziening.
Ook de consulent Wmo dient het begrippenkader van de ICF te kunnen hanteren en toe te kunnen passen in de praktijk. Daarvoor is het vanuit de fysiotherapie het RPS-formulier (bijlage 3) een handig instrument, welke in samenhang met het begrippenkader van de ICF (bijlage 1 en 2) gebruikt kan worden. Met het RPS-formulier kan het functioneren van een aanvrager in kaart worden gebracht, waarbij betrokkene tevens zelf kan aangeven welke functiestoornissen en beperkingen in participatie en activiteiten ervaren worden. Dit wordt in het bovenste gedeelte van het formulier ingevuld.
In het onderste gedeelte kan de consulent Wmo de ICF-functies uit bijlage 1 in de kolom functiestoornissen plaatsen, vervolgens kunnen de aanwezige beperkingen op het terrein van ICF-activiteiten en ICF-participatie (bijlage 2) in de kolommen activiteiten en participatie geplaatst worden. Tevens is voor de Wmo het van cruciaal belang om de relatie met persoonlijke en omgevingsfactoren in kaart te brengen. Is er bijvoorbeeld familie in de buurt of woont deze ver weg? Is er een partner aanwezig die zou kunnen ondersteunen bij de hulp? Deze beide vragen zijn omgevingsfactoren. Bij persoonlijke factoren kan het bijvoorbeeld gaan om roken, een persoon zijn/haar leefstijl, het inzicht van een persoon, persoonlijke voorkeuren ten aanzien van de voorziening waar rekening mee gehouden kan worden, et cetera.
Als er sprake is van aantoonbare beperkingen op grond van ziekte of gebrek inclusief chronisch psychische en psychosociale problemen en er is recht op compensatie in de vorm van een voorziening in natura of een persoonsgebonden budget, kan er toekenning plaatsvinden middels een positieve beschikking.
Hoofdstuk 7
Artikel 7.4
Het medisch advies
Onderdeel van Beleidsregels behorende bij de Verordening voorzieningen maatschappelijke ondersteuning gemeente Eemnes 2011