**1..** De aanvraag moet uiterlijk binnen vier weken na ontvangst van
specificatie van de zorgverzekeraar, waaruit blijkt dat het verplichte
eigen risico volledig is verbruikt, schriftelijk worden ingediend.
**2..** Bij de aanvraag moeten de volgende gegevens worden overgelegd:
een geldig legitimatiebewijs;
een specificatie van de zorgverzekeraar waaruit blijkt dat het
volledige eigen risico is verbruikt;
een bewijs van inkomen en vermogen, indien belanghebbende geen
bijstandsuitkering of geen periodieke bijzondere bijstand
ontvangt waarbij de draagkrachtperiode nog geldig is.