**1..** De mantelzorgwaardering wordt op verschillende wijzen aan de mantelzorger uitgereikt (hierna te noemen ‘verstrekker’):
Door medewerkers van Stichting Pulse uit Lopik;
Door toegangsmedewerkers van het Breed Sociaal Loket van de gemeente Lopik;
Door huisartsen in de gemeente Lopik;
Door medewerkers van Vitras.
**2..** Nadat de verstrekker heeft vastgesteld dat de inwoner tot de doelgroep behoort die in aanmerking komt voor de mantelzorgwaardering, vult de mantelzorger ter plekke een registratieformulier in en kan de mantelzorgcheque direct worden verstrekt.
**3..** Het registratieformulier bevat ten minste de volgende gegevens;
Naam, adres, e-mailadres en geboortedatum van de mantelzorger;
Kenmerken van de mantelzorg; intensiteit van de mantelzorg en welke relatie mantelzorger en zorgvrager tot elkaar hebben;
Verklaring dat mantelzorger nog niet eerder dat kalenderjaar een mantelzorgcheque heeft ontvangen;
Keuze om ca. twee maal per jaar een nieuwsbrief van Pulse rondom mantelzorgondersteuning te ontvangen;
Registratienummer van de verstrekte mantelzorgcheque.
**4..** De mantelzorger kan de cheque direct verzilveren bij een van de ondernemers die voor deze regeling door Pulse zijn geselecteerd.
Artikel 5
Aanvraag mantelzorgwaardering
Onderdeel van Regeling mantelzorgwaardering gemeente Lopik 2015