In de Wmo 2015[1] worden drie voorwaarden beschreven waar personen aan moeten voldoen, willen zij aanspraak kunnen maken op een pgb. Een persoonsgebonden budget wordt verstrekt, indien:
de cliënt naar het oordeel van het college op eigen kracht voldoende in staat is te achten tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake dan wel met hulp uit zijn sociale netwerk of van zijn vertegenwoordiger, in staat is te achten de aan een persoonsgebonden budget verbonden taken op verantwoorde wijze uit te voeren;
de cliënt zich gemotiveerd op het standpunt stelt dat hij de maatwerkvoorziening als persoonsgebonden budget wenst geleverd te krijgen;
naar het oordeel van het college is gewaarborgd dat de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot de maatwerkvoorziening behoren, veilig, doeltreffend en cliëntgericht worden verstrekt;
Een extra eis die het college stelt is:
dat er geen sprake is van een sterk progressief ziektebeeld (zoals ALS of bepaalde oncologische aandoeningen);
Als de kosten van de maatwerkvoorziening bij een pgb hoger uitpakken dan dat van zorg in natura, moet de cliënt het merendeel zelf betalen of overstappen naar zorg in natura
[1] Wmo 2015, art.2.3.6 lid 2
4.1.1 Bekwaamheid van de aanvrager
Allereerst wordt van een burger verwacht dat deze zelfstandig een redelijke waardering kan maken van zijn belangen ten aanzien van de zorgvraag. Het college vraagt de inwoner duidelijk te maken welke problemen hij heeft, hoe deze zijn ontstaan en welke resultaten de aanvrager met de ondersteuning beoogd.
Daarnaast wordt van de aanvrager verwacht dat deze de aan het pgb verbonden taken op een verantwoorde wijze kan uitvoeren. Bij deze taken kan gedacht worden aan het kiezen van een zorgverlener die in de zorgvraag voldoet, het aangaan van een contract, het in de praktijk aansturen van de zorgverlener en het bijhouden van een juiste administratie. De budgethouder dient immers ook een zorgovereenkomst te overleggen met de SVB voordat de SVB tot betalingen over kan gaan naar de zorgverleners.
De bekwaamheid voor het hebben van een pgb wordt in samenspraak met de aanvrager getoetst, maar het oordeel van het college is hierin leidend. Mocht het college van oordeel zijn dat de persoon (dan wel met hulp uit zijn sociale netwerk of van zijn vertegenwoordiger) niet bekwaam is voor het houden van een pgb, dan kan het college het pgb gemotiveerd weigeren. Dat is een beslissing van het college waarop een aanvrager vervolgens bezwaar kan maken.
4.1.2 Gemotiveerd persoonlijk plan
Volgens de Wmo 2015 dient de aanvrager gemotiveerd aan te geven dat hij de maatwerkvoorziening als pgb geleverd wenst te krijgen. Een maatwerkvoorziening in de vorm van een pgb wordt alleen verstrekt indien de cliënt dit gemotiveerd, aan de hand van een opgesteld plan vraagt. De cliënt moet motiveren dat het bestaande aanbod van zorg in natura niet passend is. In het plan moet duidelijk worden aangetoond dat de verstrekking van een pgb aantoonbaar leidt tot betere en effectievere ondersteuning. Ook dient de ondersteuning aantoonbaar doelmatiger te zijn. Door het opstellen van een persoonlijk plan wordt de cliënt gestimuleerd na te denken over zijn zorgvraag, deze uit te werken en te concretiseren, en tevens het doelbereik en daarmee de kwaliteit van de zorg te evalueren.
Met deze argumentatie moet duidelijk worden dat de aanvrager zich voldoende heeft georiënteerd op de voorziening in natura. Wanneer een persoon de onderbouwing in redelijkheid heeft beargumenteerd mag het college de aanvraag niet weigeren. Het geeft het college wel de nodige informatie waarom mensen voor het pgb kiezen, of dit samenhangt met de gecontracteerde ondersteuning en of het nodig is op de kwaliteit, flexibiliteit of cliëntgerichtheid van de gecontracteerde ondersteuning bij te sturen. Niet het oordeel van het college is leidend, maar het oordeel van de aanvrager. Dit geldt ook wanneer het college in haar ogen een kwalitatief en kwantitatief toereikend aanbod in natura heeft gedaan aan de cliënt. In deze gevallen kan het college het pgb omwille van de motivering niet weigeren.
Enkele concrete voorbeelden (niet uitputtend) van argumenten die aanvragers redelijkerwijs in het kader van hun motivering kunnen aanvoeren om een pgb te willen ontvangen, zijn:
de benodigde ondersteuning is niet goed vooraf in te plannen;
de benodigde ondersteuning moet op ongebruikelijke tijden geleverd worden;
de benodigde ondersteuning moet op veel korte momenten per dag worden geboden;
de benodigde ondersteuning moet op verschillende locaties worden geleverd;
als het noodzakelijk is om 24 uurs ondersteuning op afroep te organiseren;
als de ondersteuning door de aard van de beperking door een vaste hulpverlener moet worden geboden. Denk hierbij bijvoorbeeld aan een persoon met autisme of hechtingsproblematiek;
tot slot dienen gemeenten rekening te houden met de behoeften van personen op het gebied van godsdienstige gezindheid, levensovertuiging of culturele achtergrond. Deze kunnen een reden vormen voor cliënten om te kiezen voor een pgb, omdat zij met het budget een aanbieder kunnen contracteren passend bij de eigen levensovertuiging.
4.1.3 Doelmatigheid
De laatste voorwaarde om in aanmerking te komen voor een pgb houdt in dat de kwaliteit van de middels het pgb te verwerven ondersteuning naar het oordeel van het college gewaarborgd moet zijn.
In het geval van de Wmo 2015 heeft de budgethouder zelf de regie over de ondersteuning die hij met het pgb contracteert. Daarmee krijgt hij ook de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de geleverde ondersteuning en kan hij deze zo nodig bijsturen. Het college kan op basis van deze bepaling vooraf toetsen of de veiligheid, doeltreffendheid en cliëntgerichtheid voldoende is gegarandeerd.
De kwaliteitseisen die gelden voor de ingekochte ondersteuning in natura kunnen niet 1 op 1 worden toegepast op het pgb. Bij het beoordelen van de kwaliteit weegt de consulent mee of de diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen in redelijkheid geschikt zijn voor het doel waarvoor het persoonsgebonden budget wordt verstrekt. Het college vraagt de cliënt om een persoonlijk plan te maken. Dit persoonlijk plan wordt gekoppeld aan het maatschappelijk ondersteuningsplan dat hij samen met de regisseur of specialist maakt. Hierin wordt inzichtelijk gemaakt waar hij zijn ondersteuning zal inkopen, op welke manier deze ondersteuning bijdraagt aan zijn participatie en zelfredzaamheid en hoe de veiligheid, doeltreffendheid en cliëntgerichtheid van de ondersteuning is gewaarborgd. Na ‘akkoord’ hierop wordt een beschikking inclusief een pgb afgegeven op basis van het ondersteunings- en persoonlijkplan.
In het maatschappelijk ondersteuningsplan spreken cliënt/budgethouder en gemeente af op welke termijn ze de behaalde resultaten met het pgb en de daaraan verbonden voorwaarden evalueren, waaronder de vraag of de ingekochte ondersteuning aan de kwaliteitseisen voldoet.
Hoofdstuk 4
Artikel 4.1
Voorwaarden om in aanmerking te komen voor een pgb
Onderdeel van Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning