Tot 1 januari 2015 kenden wij onder de Wmo alleen huishoudelijke ondersteuning als vorm van dienstverlening. Met ingang van 1 januari 2015 kwamen daar andere vormen van dienstverlening vanuit de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij, zoals de begeleiding. Een dergelijke indicatie, vastgesteld door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) was gebaseerd op een grondslag. Onder de Wmo kennen we deze grondslagen niet (meer). Niet de diagnose is leidend, maar de beperkingen die iemand ervaart bepaalt welke oplossing geboden moet worden. Toch is er behoefte aan instrumenten om de hulpvraag te objectiveren en hierdoor richting te geven aan de toegang tot een maatwerkvoorziening. Daarom maken we in het proces van transformatie toch nog gebruik van de opgebouwde kennis uit de AWBZ.
3.1.1 Grondslagen
Voor de maatwerkvoorzieningen voor dienstverlening (anders dan voor Huishoudelijke ondersteuning) maken we voorlopig nog gebruik van de dominante grondslag om de stoornissen en beperkingen beter te kunnen duiden.
Grondslag wordt hierbij als volgt gedefinieerd:
Beperking, psychisch of psychosociaal probleem als gevolg waarvan de cliënt op één of meerdere vormen van ondersteuning een beroep kan doen.
Vanuit de AWBZ wordende volgende grondslagen onderscheiden:
somatische aandoening ofbeperking;
psychogeriatrische aandoening;
psychiatrische aandoening;
lichamelijke beperking;
verstandelijke beperking;
zintuiglijke beperking.
Ad a Somatische aandoening
Een somatische aandoening of beperking wordt veelal veroorzaakt door een actuele lichamelijke ziekte ofaandoening.
Een lichamelijke aandoening die gekenmerkt wordt door stabiele fases en bij verergering door medische en/of paramedische behandeling (nog) kan genezen of verbeteren, heeft als grondslag somatische aandoening, dus niet de grondslag lichamelijke beperking.
Wanneer de lichamelijke aandoening blijvend is, niet veroorzaakt door stoornissen van het zenuwstelsel of het bewegingsapparaat (bot/spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), dan is de grondslag somatische aandoening eveneens van toepassing.
Dit is ook het geval bij een ongeneeslijke ziekte, waarbij geen zicht meer is op herstelof verbetering en die zeker tot het levenseinde zal leiden.
Ad b Psychogeriatrische aandoening
Een psychogeriatrische aandoening wordt gevormd door een ziekte, aandoening of stoornis in of van de hersenen. Veelal is er een aantasting te zien van onder andere denkvermogen, gevoelsleven, intellect, geheugen of al of niet in combinatie met afname van motorische functies en vermindering van sociale zelfredzaamheid.
Dementie is een verzamelnaam voor een aantal ziekteverschijnselen die allemaal veroorzaakt
worden door niet-aangeboren afwijkingen in de hersenen.
Ad c Psychiatrische aandoening
Bij psychiatrische aandoeningen is sprake van belemmeringen in de zelfredzaamheid of participatie of psychisch of psychosociaal disfunctioneren, veroorzaakt door een psychiatrisch ziektebeeld of verslavingsproblematiek
Ad d Lichamelijke beperking
Bij een lichamelijke beperking is sprake van een fysieke aandoening als gevolg van stoornissen van het zenuwstelsel en het bewegingsapparaat (bot/- spierstelsel, gewrichten en bindweefsel), waarbij geen functionele verbetering meer te verwachten is (er kan nog wel sprake zijn van een verslechtering) en er geen sprake is van een terminale situatie.
Ad e Verstandelijke beperking
Er is sprake van een verstandelijke beperking als wordt voldaan aande volgende 3 cumulatieve voorwaarden:
de cliënt scoort cognitief/intellectueel beneden gemiddeld op een algemene intelligentietest (norm: IQ 70 of lager);
er zijn blijvende beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid of participatie;
de situatie is voor het 18e levensjaar ontstaan.
Bij mensen met een IQ tussen 70 en 85, die daarbij ernstig en chronisch beperkt zijn in sociale redzaamheid en participatie, spreken we ook van een verstandelijke beperking.
Ad f Zintuiglijke beperking
Er is sprake van een zintuiglijke beperking bij cliënten die een ernstige visuele of auditieve beperking hebben.
De volgende doelgroepen zijn hierbij te onderscheiden:
Cliënten met een ernstige visuele beperking
De cliënt die op grond van een visuele beperking valt onder deze doelgroep heeft een visuele beperking die voldoet aan de NOG-richtlijn ‘Visusstoornissen, Revalidatie en Verwijzing’. Volgens deze richtlijn is sprake van een visuele beperking als ernstige stoornissen in het gezichtsvermogen en/of de visuele perceptie zijn vastgesteld in combinatie met beperkingen in het dagelijks functioneren. De cliënt voldoet aan de volgende criteria:
er is sprake van bijkomende cognitieve, psychosociale en/of psychiatrische problematiek;
er is sprake van een combinatie van problematiek, zoals cognitieve, psychosociale en/of psychiatrische problematiek. Dit leidt tot beperkte compensatiemogelijkheden en vervolgens tot een volstrekt ‘nieuwe’ en grotere beperking met nog minder mogelijkheden;
uit aanvullend onderzoek, diagnostiek en/of dossieronderzoek (onder meerde PAI) blijkt
dat de cliënt in aanmerking komt voor Specialistische Begeleiding.
Vroegdove cliënten:
Doof wil in dit kader zeggendat de cliënt meer dan 80 decibel (dB) gehoorverlies aan beide oren heeft. Eventuele gehoorresten hebben geen betekenis voor communicatie. Indien een volwassene (iets) minder dan 80 dB gehoorverlies heeft en dat verlies selectief het frequentiebereik van de spraak bestrijkt is er ook sprake van complete functionele doofheid Bij vroegdove cliënten dateert de doofheid vanvóór het begin van de gesproken normale taalontwikkeling. De gesproken taalontwikkeling is niet op gang gekomen of te vroeg gestokt. Er is hierdoor sprake van grote achterstandenin taal, algemene kennis en emotionele ontwikkeling. Daarnaast kan er sprake zijn van bijkomende stoornissen en beperkingen van algemene en specifieke, mentale of fysieke aard.
Doofblinde cliënten
Er is sprake van doofblindheid als:
er sprake is van een combinatie van verlies van de hoorfunctie (> 35 dB verlies aan het beste oor) en
verlies van visuele functies (gezichtsscherpte < 0.3 en/of een gezichtsveldbeperking van < 30graden aan het beste oog) met veelal een progressief karakter van beide of één van beide zintuigbeperkingen.
Deze combinatie van beperkingen leidt tot een aanzienlijk verlies van algemene en specifieke
mentale of fysieke functies, hetgeen leidt tot belemmeringen in de zelfredzaamheid en participatie.
3.1.2 Terreinen en zwaarte van beperkingen
In de Wmo onderscheiden we bij de functie begeleiding de mate (“zwaarte”) van de beperkingen om te bepalen wat binnen eigen netwerk of met voorliggende voorzieningen kan worden opgelost en waarvoor maatwerkvoorzieningen nodig zijn. Want: “zo zwaar als nodig, zo licht als mogelijk”:
lichte beperkingen (stimuleren van het zelf uitvoeren van taken);
matige beperkingen (helpen bij taken);
zware beperkingen (taken en/of regie moeten worden overgenomen).
We onderscheiden de volgende terreinen waarop beperkingen worden gemeten:
Zelfredzaamheid; in staat zijn tot bewegen en verplaatsen, communicatie, het kunnen beslissen, oplossen van problemen, dagelijkse routine kunnen organiseren, geld beheren, administratie etc.;
Gedragsproblemen; destructief gedrag, dwangmatig gedrag, lichamelijk en/of verbaal agressief, seksueel overschrijdend gedrag etc.;
Psychisch functioneren; concentratie, geheugen en denken, perceptie van de omgeving;
Oriëntatiestoornissen; oriëntatie in tijd, plaats en persoon.
Ad a. Zelfredzaamheid
Er is sprake van matige beperkingen als: het zelfstandig nemen van besluiten niet vanzelfsprekend is, de belanghebbende hulp nodig heeft bij het regelen van dagelijkse bezigheden en bij het aanbrengen van dagelijkse routine en structuur en niet goed begrijpt wat anderen zeggen en zich zelf niet voldoende begrijpelijk kan maken. Beperkingen op het gebied van bewegen en verplaatsen die door hulpmiddelen (en eventueel ondersteuning bij gebruik openbaar vervoer) kunnen worden gecompenseerd.
Er is sprake van zware beperkingen als: complexe taken moeten worden overgenomen, uitvoeren van eenvoudige taken moeilijk gaat, de belanghebbende niet in staat is zelfstandig problemen op te lossen en/of besluiten te nemen, moeite heeft met communiceren en afhankelijk is van regie van anderen voor het voeren van de regie. Verwaarlozing dreigt en zonder deskundige begeleiding is opname noodzakelijk.
Ad b. Gedragsproblemen
Er is sprake van matige beperkingen als: er bijsturing en soms gedeeltelijke overname van taken vereist is door een deskundige professional omdat de situatie anders verslechtert en de eigen omgeving van de belanghebbende slechts gedeeltelijk in bijsturing kan voorzien.
Er is sprake van zware beperkingen als er ernstige problemen zijn waardoor de veiligheid van belanghebbende en/of zijn omgeving in gevaar zijn en er continu professionele bijsturing nodig is.
Ad c. Psychisch functioneren
Er is sprake van matige beperkingen als er regelmatig hulp nodig is vanwege concentratieproblemen en informatieverwerking.
Er is sprake van zware beperkingen als volledige overname van de taken door een professional nodig is vanwege ernstige problemen met concentratie, denken, geheugen en waarneming van de omgeving.
Ad d. Oriëntatiestoornissen
Er is sprake van matige beperkingen als er problemen zijn met het herkennen van personen en omgeving, er vaak hulp nodig is bij het uitvoeren van taken en het vasthouden van een dagritme. De situatie zal verslechteren zonder deskundige begeleiding.
Er is sprake van zware beperkingen als er ernstige problemen zijn met het herkennen van personen en omgeving, als de belanghebbende gedesoriënteerd is, taken moeten worden overgenomen en er ondersteuning nodig is bij de dagstructurering.
Zonder deskundige begeleiding is opname noodzakelijk.
3.1.3 Omvang indicatie
De omvang van de indicatie wordt bepaald in treden. Het resultaatgebied of de resultaatgebieden die worden geïndiceerd vormt/vormen samen het ondersteuningsarrangement. Het ondersteuningsarrangement bepaalt het bedrag dat de gecontracteerdeaanbieder ontvangt voor de verdere invulling van de ondersteuning aan de cliënt op basis van het ondersteuningsplan.
Een omschrijving van de treden binnen de resultaatgebieden wordt verder uitgewerkt in het volgende hoofdstuk.
3.1.4 Keuze tussen aanbieders
De cliënt kan bij zijn aanvraag vooreen maatwerkvoorziening zijn voorkeur aangeven voorde aanbieder van wie hij de ondersteuning wenst te ontvangen. De gemeente weegt deze voorkeur mee in het uiteindelijk besluit wie de ondersteuning moet gaan leveren.
Het is van belang dat er continuïteitis in de ondersteuning, zodat de dienstverlening uiteindelijk efficiënt kan wordenuitgevoerd. Dit vergroot de doelmatigheid van de ondersteuning. Om die reden wordener grenzen gesteld aan de frequentie waarmee cliënt mag wisselen tussen zorgaanbieders of tussen pgb en levering in natura:
Een cliënt kan maximaal 1xper kalenderjaar wisselen van aanbieder van dienstverlening, tenzij de wisseling veroorzaakt wordt door een situatie die niet aan de cliënt valt te verwijten, zoals een faillissement van de aanbieder.
Een cliënt kan maximaal 2 x per kalenderjaar wisselen tussen ondersteuning in natura en ondersteuning in de vorm van een pgb. Dat wil zeggen:hij kan 1x overschakelen van pgb naar zorg in natura en 1x weer terug.
3.1.5 Ingangsdatumondersteuning en indicatieduur
Uitgangspunt is dat de ingangsdatum van de ondersteuning ligt op of na de datum waarop op de aanvraag voor ondersteuning is beslist. Hierop is een aantal uitzonderingen mogelijk:
er is sprake van spoedeisende ondersteuning (artikel 2.3.3 Wmo 2015);
er wordt voldaan aan de volgende drie cumulatieve voorwaarden: - het is niet aan de cliënt te verwijten dat het besluit tot een maatwerkvoorziening niet eerderkon worden genomen; - de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan wordenvastgesteld dat de cliënt ook in het verleden op ondersteuning was aangewezen; - de aanvraag betreft een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig besluit tot een maatwerkvoorziening.
De Wmo 2015 zegt niets over de duur van de ondersteuning. Er moet tenslotte gecompenseerd worden. Wel stelt zij dat gemeente periodiek onderzoek doet en een eerder genomen besluit heroverweegt (art. 3.2.9) Zolang wij geen protocol hebben voor het stellen van herindicaties, gebruiken we de ‘oude’ werkwijze en hanteren we nog een einddatum van indicatie. Is dit protocol er wel, dan herzien we onderstaande beleidsregels.
De periode waarvoor een besluit voor een maatwerkvoorziening wordt afgegeven is afhankelijk van meerdere factoren:
de beperkingen van de cliënt en deveranderingen die zich daarin kunnenvoordoen;
de woonomstandigheden en de samenstelling van het huishouden van de cliënt en de veranderingen die zich daarin kunnenvoordoen;
de levensverwachting van de cliënt.
Ad a
Als sprake is van een stabiele situatie, geven wij toegang tot de maatwerkvoorziening voor dienstverlening voor maximaal 5 jaar af. Dit geldt ook als de situatie van de cliënt verslechtert, bijvoorbeeld als gevolg van een progressief verlopende aandoening.
Is er sprake van een situatie waarbij de verwachting bestaat dat er verbetering mogelijk isin de eigen kracht of door bijvoorbeeld behandeling, inzet van gebruikelijke hulp, mantelzorg of algemene voorzieningen? Dan bepalen wij de duur waarop de toegang tot de maatwerkvoorziening door de termijn waarbinnen deze verbeteringen verwacht worden.
Als sprake isvan een wijziging van lopende indicaties, nemen wij een redelijke overgangstermijn in acht,afhankelijk van de aard en omvang van de wijziging in de indicatie. Bijvoorbeeld: tijdens een gesprek over een vraag over vervoer blijkt dat de ingezette begeleiding individueel niet meer helemaal nodig is, aangepast moet worden. Dan verandert de lopende indicatie voor deze ondersteuning. Uit verschillende jurisprudentie blijkt een overgangstermijn tussen de 3 en 6 maanden gebruikelijk te zijn.
Ad b
De woonomstandigheden en samenstelling van het huishouden van de cliënt zijn eveneens van invloed op de duur van toegekende maatwerkvoorziening. Als er bijvoorbeeld sprake is van kinderen in het gezin, zullen deze mogelijkerwijs naarmate zij ouder wordenmeer gebruikelijke hulp kunnen verlenen. Ook kan het zijn dat na een beperkte ondersteuning van het gezin, bijvoorbeeld bij het anders organiseren van het huishouden of het aanleren van bepaalde vaardigheden, minder ondersteuning nodig is, omdat gezinsleden meer gebruikelijke ondersteuning kunnen oppakken.
Is er sprake van een dergelijke situatie, dan bepalen wij de indicatieduur door de termijn waarbinnen deze veranderingen verwacht worden. Als de cliënt naar verwachting wordt opgenomen in een intramurale setting ten laste van de Wet langdurige zorg, wordt de indicatieduur hierop afgestemd.
Ad c
Als er sprake is van een ondersteuningsbehoefte als gevolg van een cliënt met een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld als gevolg van een terminale aandoening, kan de maatwerkvoorziening worden afgegeven voor de duur van maximaal 5 jaar. Het is in dergelijke situaties niet wenselijk om een indicatieduur af te geven die gebaseerd is op verwachtte levensverwachting.
Ook hierbij geldt dat de toegang tot de maatwerkvoorziening tussentijds kan worden gewijzigd als er een wijziging in de omvang van de ondersteuning noodzakelijk is.
3.1.6 Wijziging in de indicatie
Verlaging indicatie op verzoek van de cliënt
Als een cliënt doorgeeft met minder ondersteuning toe te kunnen, dan wordt er een nieuw indicatiebesluit genomen. De ingangsdatum wordt in overleg met de cliënt vastgesteld, waarbij zoveel mogelijk wordt aangesloten bij de CAK-periodes.
Wijziging indicatie op grond van speciale situatie
Als een cliënt wordt opgenomen in een instelling ten laste van de Wet langdurige zorg, wordt de indicatie 1 dag na opname beëindigd. Als er sprake is van een ziekenhuisopname die naar verwachting langer dan 4 weken duurt, wordt de toegekende maatwerkvoorziening tijdelijk stopgezet.
Zodra de cliënt de instelling of ziekenhuis heeft verlaten, zal een verkort onderzoek plaatsvinden om vast te stellen of de toegekende maatwerkvoorziening ongewijzigd kan voortduren of moet worden aangepast.
Als sprake is van een opname in een instelling of ziekenhuis, terwijl er sprake is van een
achterblijvende partner die eveneens ondersteuning behoeft, zal de indicatie, voor zover deze nietspecifiek betrekking heeft op de ondersteuning van de opgenomen cliënt, worden voortgezet totdat er op naam van de partner een nieuwe toegang tot de maatwerkvoorziening is afgegeven.
Wijzigingen in de persoonlijke of gezinssituatie
Bij wijzigingen in de persoonlijke of gezinssituatie zal de medewerker beoordelen of dit gevolgen heeft voor de toegekende maatwerkvoorziening, bijvoorbeeld omdat er meer of minder gebruikelijke zorg kan worden geleverd. Indien nodig wordt het besluit voor een maatwerkvoorziening aangepast.
Wijzigt het volume van de toegekende ondersteuning ten nadele van de cliënt, dan wordt een redelijke periode aangehouden voor de ingangsdatum van de nieuwe toegekende ondersteuning.
Bij een verhuizing naar buiten de gemeente vervalt de toegang tot de maatwerkvoorziening op de dag van de verhuizing.
Bij een verhuizing binnen de gemeente blijft de toekenning van een maatwerkvoorziening gehandhaafd, tenzij in verband met wijzigingen in verband met bijvoorbeeld de beschikbaarheid van mantelzorg of algemene voorzieningen een nieuwe beoordeling van de toegang tot de maatwerkvoorziening noodzakelijk is.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies