Vaststellen van de doelen, resultaten, activiteiten, frequentie, totale duur
Een onderdeel van het toegangsproces is het concreet maken van de doelen die de cliënt met behulp van de maatwerkondersteuning wil bereiken. Om daarin richting te geven zijn eerder genoemde resultaten gedefinieerd. Deze resultaten kunnen worden aangevuld met de aard van de noodzakelijke ondersteuning, de geschatte tijdsduur die het kost om het resultaat te behalen en of het resultaat dat verwacht wordt, gericht is op ontwikkeling, stabiliteit of gecontroleerde achteruitgang. Deze laatste categorie is van belang omdat er cliënten zijn waarvan het ziektebeeld dermate progressief is dat ook op termijn geen verbetering meer kan worden verwacht.
Het voor de cliënt van toepassing zijnde profiel wordt bepaald door de uitgangssituatie van de cliënt, het te behalen resultaat en de cliëntgebonden factoren die direct of indirect invloed hebben op de inspanning die de aanbieder moet leveren om het omschreven resultaat te bereiken.
Bepalen van het ondersteuningsniveau
Het ondersteuningsniveau wordt bepaald door de ernst van de beperkingen van de cliënt. Beperkingen hebben immers rechtstreeks invloed op de complexiteit van de noodzakelijke ondersteuning en daarmee op de door de aanbieder in te zetten deskundigheid. Het in te zetten ondersteuningsniveau wordt hoger naarmate de beperkingen van een cliënt ernstiger zijn (zie CIZ indicatiewijzer 7.1). Daarbij geldt voor lichte beperkingen categorie 1, matige beperkingen categorie 2 en zware beperkingen categorie 3.
Categorie 1:
Een cliënt met lichte beperkingen ervaart problemen met de dagelijkse routine en met het uitvoeren van vooral complexere activiteiten zoals het bijhouden van administratie en beheren van geld. Er kan sprake zijn van lichte gedragsproblemen die bijsturing vereisen maar geen acute belemmeringen vormen voor de zelfredzaamheid. Indien er sprake is van psychische beperkingen ervaart cliënt lichte problemen op het gebied van concentratie, geheugen en denken. De informatieverwerkingen van de cliënt laat af en toe te wensen over en de cliënt ervaart lichte problemen met het besef van tijd en/of plaats. Het herkennen van personen levert geen problemen op. De beperkingen vormen op dit moment geen bedreiging voor zijn zelfredzaamheid. De cliënt kan taken verrichten op basis van gewoontes.
Naast bovenstaande lichte beperkingen is het mogelijk dat de cliënt te maken heeft met lichamelijke klachten waardoor hij niet meer in staat is om zelfstandig auto te rijden of te fietsen. Deze beperkingen kunnen echter eenvoudig gecompenseerd worden door het sociale netwerk of eventueel een vervoersvoorziening. Hij heeft geen beperkingen op het gebied van onderhouden en aangaan van sociale contacten.
Met enige stimulans en/of toezicht is een cliënt met lichte beperkingen in staat om de regie te houden over zijn eigen leven en te kunnen participeren en deel te nemen aan het maatschappelijke leven. De cliënt leeft in een veilig huishouden. Er is geen noodzaak tot overname van taken.
Categorie 2:
Een cliënt met matige beperkingen ervaart problemen bij het oplossen van problemen, het zelfstandig nemen van besluiten en het regelen van dagelijkse bezigheden. Een gestructureerde dagelijkse routine (bijvoorbeeld dag- en nachtritme) is bij deze cliënt niet vanzelfsprekend. De communicatie gaat niet vanzelf omdat cliënt soms niet goed begrijpt wat andere zeggen en/of zichzelf soms niet voldoende begrijpelijk kan maken. Af en toe is het mogelijk dat cliënt gedragsproblemen vertoont dat bijsturing en soms (gedeeltelijke) overname van taken vereist. Het vertoonde gedrag vereist bijsturing door een deskundige professional. Het cliëntsysteem kan alleen gedeeltelijk deze bijsturing overnemen.
Met betrekking tot het psychisch functioneren ervaart cliënt zodanige problemen op het gebied van concentratie en informatieverwerking dat hiervoor hulp noodzakelijk is. Matige beperkingen op gebied van oriëntatie betekent dat de cliënt problemen heeft met het herkennen van personen en zijn omgeving. De cliënt heeft vaak hulp nodig bij het uitvoeren van taken en het vasthouden van een normaal dagritme. De lichamelijke beperkingen zijn niet volledig te compenseren vanuit de omgeving. De cliënt kan gebruik te maken van hulpmiddelen zoals bijvoorbeeld een rolstoel of een rollator. Bovenstaande levert regelmatig zodanige problemen op dat de cliënt afhankelijk is van hulp. Als er niet met regelmaat deskundige hulp wordt geboden, ervaart de cliënt in het dagelijkse leven problemen bij de zelfredzaamheid. Ook zal de situatie van de cliënt verslechteren indien er geen deskundige bijsturing wordt geboden.
Categorie 3:
Complexe taken moeten voor de cliënt overgenomen worden. Ook het uitvoeren van eenvoudige taken en communiceren gaan moeizaam. De cliënt kan niet zelfstandig problemen oplossen en/of besluiten nemen, hij kan steeds minder activiteiten zelfstandig uitvoeren. De zelfredzaamheid wordt problematisch.
Ook kan er sprake zijn van ernstig probleemgedrag waardoor zelfredzaamheidsproblemen ontstaan. Cliënt heeft deskundige professionele ondersteuning nodig om het gedrag in goede banen te leiden. Zware beperkingen met betrekking tot het psychisch functioneren houdt in dat cliënt ernstige problemen heeft met de concentratie, het geheugen en denken en de waarneming van zijn omgeving. Hierbij kan ook het herkennen van personen en zijn omgeving horen. Cliënt kan gedesoriënteerd zijn waardoor zijn zelfredzaamheid is aangetast.
Indien er sprake is van zware lichamelijke beperkingen is cliënt volledig afhankelijk van derden en kunnen hulpmiddelen onvoldoende zijn beperkingen in het dagelijkse leven compenseren.
Voor de dagstructuur en het voeren van de regie over zijn leven is de cliënt afhankelijk van de hulp van anderen. Volledige overname van taken kan aan de orde zijn evenals continuhulp of ondersteuning indien er risico’s zijn voor de veiligheid van de cliënt of zijn omgeving. Als er geen deskundige ondersteuning geboden wordt, is opname het enige alternatief.
Bepalen van de intensiteit
Het begrip intensiteit omvat niet alleen de frequentie en duur van de contactmomenten tussen aanbieder en cliënt, maar ook de eventueel noodzakelijke contacten met het informele en formele netwerk van de cliënt wanneer dat noodzakelijk is voor het behalen van het resultaat. Uitgangspunt is dat alleen de ondersteuning van professionals hierin wordt meegenomen. Bij de in te zetten intensiteit kan de volgende beschrijving worden gezien als richtlijn.
Basis:
Bij een intensiteit ‘basis’ is er sprake van een incidentele ondersteuningsbehoefte. Meestal betreft dit één tot twee (korte) contactmomenten per week. Uiteraard bestaat er ook de mogelijkheid dat er alleen om de week of nog minder frequent een contactmoment noodzakelijk is (om controle te houden over het functioneren van de cliënt). Ook is het mogelijk dat de cliënt een beperkt aantal keren per week een collectieve ondersteuning nodig heeft om bijvoorbeeld medemensen te ontmoeten. Dit kan in combinatie zijn met individuele contactmomenten maar hoeft uiteraard niet. Hierbij wordt uitgegaan dat deze collectieve ondersteuning niet dagelijks nodig is en meestal een gedeelte van de dag voldoende is om het beoogde resultaat te behalen.
Aanvullend:
Bij een intensiteit ‘aanvullend’ is sprake van een structurele maar niet dagelijkse ondersteuningsbehoefte. De contactmomenten kunnen verschillen in tijd. Bij intensieve en langdurende contactmomenten zal het aantal contactmoment per week beperkt zijn. Bij kortdurende contactmomenten zal het aantal contacten frequenter ingezet kunnen worden. Ook is het mogelijk dat de cliënt enkele keren per week gebruik maakt van een collectieve ondersteuningsmogelijkheid gedurende een halve of hele dag.
Intens:
Bij een intensiteit ‘intens’ is er sprake van een structurele, doorgaans dagelijkse, ondersteuningsbehoefte. Het betreft meerdere intensieve contactmoment per week die langere tijd in beslag nemen of meerdere kortdurende (fysieke) contactmomenten per dag. Ook is het mogelijk dat de cliënt als onderdeel van de ondersteuning meerdere dagen per week gebruik maakt van een collectieve ondersteuningsmogelijkheid.
Als hulpmiddel bij het bepalen van het bij een cliënt passende profiel is een beknopte vragenlijst ontwikkeld. Aan de hand van 5 vragen die in een vijf- of vierpunts schaal worden gescoord kan het passende profiel door het college worden bepaald. In deze vragenlijst zijn de aspecten die genoemd staan onder ‘ondersteuningsniveau’ en ‘intensiteit’ verwerkt.
In onderstaande figuur is het beoordelingsmodel voor de profielen weergegeven. De te geven scores worden afgeleid uit de opgetekende ondersteuningsvraag die is vastgelegd in het onderzoeksverslag.
Betekenis van de scores in het beoordelingsmodel
Het beoordelingsmodel bevat 5 vragen waarvan de antwoorden leiden naar het best passende ondersteuningsprofiel bij de individueel bepaalde resultaten voor de cliënt. De 5 vragen moeten allemaal worden gescoord op basis van de uit het gesprek met de cliënt afgeleide situationele kenmerken.
De scope van de vragen 1 en 2 met betrekking tot veiligheid en risicofactoren omvat de cliëntsituatie inclusief de relevante omgevingsfactoren. De in te zetten maatwerkvoorziening wordt bij de beantwoording buiten beschouwing gelaten.
Vraag 1: De veiligheid van de cliënt en zijn omgeving
Bij veiligheid moet worden gedacht aan de veiligheid van de cliënt en zijn omgeving, alsmede de mate waarin de cliënt inzicht heeft en weerbaar is.
A: De veiligheidsrisico’s zijn minimaal. Een onveilige situatie is niet waarschijnlijk.
B: De veiligheidsrisico’s zijn beperkt. Er is een kleine kans op een onveilige situatie.
C: De veiligheidsrisico’s zijn aanzienlijk. De kans op een onveilige situatie is voorstelbaar.
D: De veiligheidsrisico’s zijn substantieel. Er is een reële kans op een onveilige situatie.
E: De veiligheidsrisico’s zijn kritiek. Een onveilige situatie is aanwezig of zeer nabij.
Vraag 2: De mate van balans tussen beschermende factoren en risicofactoren
Beschermende en risico factoren van de cliënt en/of zijn omgeving. Dit zijn bijvoorbeeld intelligentie, zelfbeeld, persoonlijkheid, (jeugd)ervaringen, gezondheid, opvoedcompetenties, gezins- en of woonsituatie, financiën, culturele aspecten.
A: De beschermende factoren overheersen.
B: De beschermende factoren wegen zwaarder dan de risicofactoren.
C: De beschermende en risico factoren zijn in balans maar het evenwicht is wankel.
D: De risicofactoren wegen zwaarder dan de beschermende factoren.
E: De risicofactoren overheersen.
De scope van de vragen 3, 4 en 5 gaat uit van de in te zetten maatwerkvoorziening in relatie tot het te behalen resultaat, de zelfstandigheid en de samenwerkingsgerichtheid. Deze vragen worden dus beantwoord vanuit het idee dat de maatwerkvoorziening daadwerkelijk is ingezet.
Vraag 3: De afstand tot het beoogde resultaat
De afstand tot het beoogde resultaat dat moeten worden gehaald met de in te zetten maatwerkvoorziening wordt ingeschat aan de hand van de vraag of er sprake is van complexiteit en de mate daarvan.
A: De weg naar het resultaat is eenvoudig.
B: De weg naar het resultaat is tamelijk eenvoudig.
C: De weg naar het resultaat is tamelijk gecompliceerd.
D: De weg naar het resultaat is gecompliceerd.
Vraag 4: De mate van zelfstandigheid van de cliënt (en zijn netwerk)
De mate waarin de cliënt in staat is het beoogde resultaat samen met zijn netwerk te bereiken. De zelfredzaamheid van een cliënt kan worden bevorderd door een goed netwerk. De vraag is in welke mate er ondersteuning nodig is (door een professional).
A: Cliënt en netwerk zijn samen in staat het beoogde resultaat te behalen, er is zeer weinig ondersteuning vanuit de Wmo nodig.
B: Cliënt en netwerk zijn enigszins in staat het beoogde resultaat te behalen, er is weinig ondersteuning vanuit de Wmo nodig.
C: Cliënt en netwerk zijn nauwelijks in staat het beoogde resultaat te behalen, er is veel ondersteuning vanuit de Wmo nodig.
D: Cliënt en netwerk zijn samen niet in staat het beoogde resultaat te behalen, er is zeer veel ondersteuning vanuit de Wmo nodig.
Vraag 5: De mate van samenwerkingsgerichtheid van de cliënt (en zijn netwerk)
De samenwerkingsgerichtheid gaat over de mate waarin een cliënt (en zijn netwerk) ontvankelijk is voor ondersteuning door derden (professionals) om het beoogde doel te bereiken.
A: Cliënt en netwerk werken actief samen met de Wmo ondersteuner.
B: Cliënt en netwerk werken enigszins samen met de Wmo ondersteuner.
C: Cliënt en netwerk werken beperkt samen met de Wmo ondersteuner.
D: Cliënt en netwerk werken nauwelijks samen met de Wmo ondersteuner.
Dit beoordelingsmodel geeft een suggestie voor de keuze van een profiel, rekening houdend met de kenmerken van de cliënt en zijn omgeving. Het is echter in alle gevallen het college die het uiteindelijke profiel selecteert. Een afwijking van de uit de toepassing van het beoordelingsmodel voortkomende suggestie, wordt schriftelijk gemotiveerd. Het beoordelingsmodel kan ook door een aanbieder worden gebruikt wanneer deze van mening is dat het profiel dat op de cliënt van toepassing is niet (of niet meer) toereikend is. De aanbieder kan dan contact opnemen met de gemeente en zijn argumenten bespreken. Het college bepaalt dan gemotiveerd of het gekozen profiel wordt gewijzigd.
Ondersteuningsplan in 2 delen
Kiest de cliënt tijdens het gesprek voor ZIN, dan dient hij één van de door het college gecontracteerde aanbieders te kiezen. Nadat het toegangsproces is doorlopen is de ‘wat’ vraag beantwoord. De ‘hoe’ vraag wordt beantwoord in twee stappen. In de eerste stap zal het college een ondersteuningsplan aanmaken. Het ondersteuningsplan bestaat uit twee delen. Het eerste deel wordt na afronding van het onderzoek van de hulpvraag door het college in samenspraak met de cliënt ingevuld en bevat voor de aanbieder relevante informatie over de hulpvraag, de noodzaak voor ondersteuning, beoogde resultaten, sub-resultaten en het geselecteerde profiel (de conclusie over de ‘wat’ vraag).
Het tweede deel wordt door de aanbieder samen met de cliënt opgesteld en bevat de concrete uitwerking van de indicatie in activiteiten die de aanbieder voor of met de cliënt gaat uitvoeren (invulling van de ‘hoe’ vraag). Tevens wordt in het ondersteuningsplan aangegeven of aanbieder gaat werken met een onderaannemer en zo ja, welke dat is en welke inzet deze levert. Beide onderdelen samen vormen het ondersteuningsplan. Dit ondersteuningsplan wordt door de aanbieder en door de cliënt getekend en naar het college ter beoordeling gestuurd.
Beschikking
Het door het college goedgekeurde ondersteuningsplan wordt opgenomen in de beschikking die de cliënt uiteindelijk ontvangt.
Een afgegeven beschikking heeft een looptijd die is afgestemd op de verwachting van Het college met betrekking tot de periode waarbinnen de geformuleerde resultaten kunnen worden gerealiseerd. Echter, de looptijd van de beschikking is begrensd op maximaal twee jaar behalve bij een profiel waarbij sprake is van een stabiele situatie. In dat geval kan de looptijd van de beschikking worden verruimd tot maximaal 5 jaar.
Evaluatie
Vanaf het moment waarop de gewenste ondersteuning is ingezet zal deze periodiek geëvalueerd worden. Deze evaluatie vindt plaats binnen de driehoek: cliënt, aanbieder en het college. Evaluaties vinden bij voorkeur eenmaal per half jaar plaats, tenzij het om langdurige trajecten gaat. Dan kan een langere termijn, afgestemd op de looptijd van de indicatie, worden gehanteerd.
In de evaluatie wordt onderzocht of de ingezette ondersteuning daadwerkelijk leidt tot de beoogde resultaten. Bij de afsluiting van ondersteuning zal een eindevaluatie worden uitgevoerd waarin onderzocht wordt of de gewenste resultaten behaald zijn. Bij trajecten met een kortere looptijd dan 6 maanden wordt alleen een eindevaluatie uitgevoerd. Regelmatig evalueren levert een continu beeld van de cliënt op waarin kan worden gevolgd in welke mate sprake is van verbetering of juist niet. Dit is van belang om tijdig op- of af te kunnen schalen.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies