Aanspraken op zorg zijn neergelegd in de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (Wlz). Beide wetten kunnen een belangrijke rol spelen bij de uitvoering van de Wmo 2015.
De persoonlijke verzorging en verpleging op grond van de Zvw zijn sinds 1 januari 2015 als aanspraak ondergebracht in het Besluit zorgverzekering (Bzv). Verzorging en verpleging omvat zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Geneeskundige zorg omvat zorg zoals huisartsen, medisch-specialisten, klinisch-psychologen en verloskundigen die bieden, zintuiglijk gehandicaptenzorg, zorg bij stoppen-met-rokenprogramma, geriatrische revalidatie en paramedische zorg (zie met name art. 2.10 Bzv).
Als er sprake is van een hoog risico op een aandoening, ziekte of verergering hiervan dan valt de geneeskundige zorg die nodig is om dit te voorkomen, onder de Zvw. Er is dan sprake van geïndiceerde preventie. Dit betekent overigens dat verblijf ook aan de orde kan zijn als er nog geen sprake is van een acute aandoening, maar wel van een hoog risico op een aandoening. Het gaat in het algemeen vooral om mensen bij wie de gezondheidssituatie snel kan veranderen en verslechteren en die dikwijls al (intensief) te maken hebben met huisartsenzorg of ziekenhuiszorg.
De behoefte aan (alleen) verzorging kan echter ook meer in het verlengde van de behoefte aan begeleiding liggen. Het gaat bij deze verzorging om mensen die behoefte hebben aan ondersteuning bij Algemeen Dagelijkse Levensverrichtingen (ADL). Deze verzorging houdt geen verband met de behoefte aan geneeskundige zorg of een hoog risico daarop. Deze behoefte aan ondersteuning bij ADL komt vooral voor bij mensen met een verstandelijke of zintuiglijke beperking of psychiatrische problematiek. Deze verzorging in de vorm van ondersteuning bij ADL is niet naar de Zvw overgeheveld, maar valt onder de Wmo 2015, net als de voorheen onder de AWBZ-aanspraken vallende begeleiding. Indien deze mensen een lichamelijke aandoening krijgen waardoor een geneeskundige hulpvraag ontstaat, zullen zij zowel verpleging als hun bij de geneeskundige hulpvraag behorende verzorging vanuit de Zvw ontvangen. Verder blijft voor mensen die begeleiding en ADL-ondersteuning krijgen via de Wmo 2015, de overige medische zorg vanzelfsprekend onder de te verzekeren prestaties Zvw vallen.
Heeft iemand aanspraak op zorg op grond van de Wlz, dan is hij niet aangewezen op maatschappelijke ondersteuning (zie ook bijlage 1). Op dat moment is (of kan) immers langs de weg van zorginhoudelijke criteria worden vastgesteld dat iemand vanwege blijvende beperkingen als gevolg van bijvoorbeeld leeftijd of handicap, permanent toezicht of 24-uurszorg in de nabijheid nodig heeft ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel. Die zorgplicht is belegd bij aan de zorgverzekeraars gelieerde zorgkantoren. Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) indiceert voor deze zorg. Indien cliënten toegang hebben tot de Wlz, dan kunnen zij in principe geen maat-werkvoorziening vanuit de Wmo 2015 ontvangen noch verpleging en verzorging vanuit de Zvw. Het college kan wel gehouden zijn om noodzakelijkerwijs tijdelijk, tot op de aanvraag is besloten, een maatwerkvoorziening in te zetten.
Bij aanspraak op een Wlz-indicatie, is er een uitzondering waarbij een beroep op de Wmo 2015 gedaan kan worden. Het betreft het sociaal vervoer (anders dan een mobiliteitshulpmiddel op grond van de Wlz). Dit is in principe een uitzondering omdat deze niet onder de verzekerde aanspraak van de Wlz valt. Zo wordt vooralsnog aangenomen dat de Regiotaxi niet als zogenoemd mobiliteitshulpmiddel kan worden aangemerkt.
Het college is bevoegd om een aanvraag om een maatwerkvoorziening te weigeren indien de cliënt een indicatie heeft of kan krijgen tot de Wet langdurige zorg (Wlz) maar daaraan geen medewerking wenst te verlenen (art. 2.3.5, zesde lid, Wmo 2015). Voor degene met een Wlz-indicatie kan er voor een aantal voorzieningen overgangsrecht van toepassing zijn (art. 8.6a Wmo 2015)
In het geval van een echtpaar, waarvan slechts één van beide een Wlz-indicatie heeft, is het college gehouden de beperkingen van de niet-Wlz gerechtigde te beoordelen, zonodig (aanvullend) hulp bij het huishouden toe te kennen. Daarbij mag het college uiteraard wel rekening houden met dat wat er al is, namelijk het Wlz-Pgb of de zorg in de vorm van natura. Dit laatste kan van tijdelijke aard zijn in afwachting van een eventuele ophoging van het Wlz-Pgb.
Opgemerkt wordt dat de hiervoor bedoelde weigeringsgrond niet geldt in het geval de aanvraag betrekking heeft op begeleiding, dagbesteding of logeren in een instelling. Het college zal moeten motiveren waarom het gebruik maakt van de bevoegdheid tot weigeren van de aanvraag omdat het om een kanbepaling gaat. Dat wil zeggen dat iemand, om zijn motiverende redenen, zou kunnen kiezen om of onder de Wmo 2015 of onder de Wlz te vallen. Het is aan het college om zich op basis van onderzoek op het standpunt te stellen dat aanspraak bestaat op een indicatie en dat om die reden verwacht mag worden dat ook daadwerkelijk een aanvraag wordt gedaan (RBGEL:2017:3483). Het college kan wel gehouden zijn om tijdelijk, tot het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) op de aanvraag heeft besloten, een maatwerkvoorziening in te zetten.
Hoofdstuk 1
Artikel 1.4
Positie in het zorgstelsel
Onderdeel van Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning Montferland 2018