**1..** De aanvraag van het in artikel 11 bedoelde onbetaald verlof bevat in ieder geval de volgende gegevens:
de datum waarop het verlof ingaat;
het aantal op te nemen uren verlof;
de verdeling van de uren verlof over de weken;
het percentage van de berekeningsgrondslag dat als uitkering moet worden uitbetaald;
een machtiging van de ambtenaar om een eenmalige of maandelijkse uitkering ter grootte van het in de aanvraag aangegeven bedrag ten laste van diens levenslooptegoed aan de provincie te verstrekken.
**2..** Het verlof wordt bij samenloop voor de duur van het zwangerschaps- en bevallingsverlof opgeschort.