**1..** De in artikel 2 bedoelde aanvraag wordt per kalenderjaar opnieuw ingediend en bevat in ieder geval de volgende gegevens:
de levensloopinstelling;
het nummer van de levenslooprekening of het (polis)nummer van de levensloopverzekering;
tot welke bedragen uit de in artikel 3 genoemde bronnen wordt gespaard;
of eenmalig dan wel maandelijks wordt gespaard;
de begin- en einddatum van de spaarperiode indien is gekozen voor maandelijks sparen;
een verklaring van de ambtenaar waaruit blijkt:
dat hij bekend is met de inhoud van deze regeling;
of hij in een of meer inmiddels beëindigde dienstbetrekkingen een levenslooptegoed heeft opgebouwd en wat de omvang daarvan is op 1 januari van het kalenderjaar van de ondertekening van de verklaring;
of hij een voorziening heeft ingevolge een regeling voor verlofsparen als bedoeld in artikel 11 van de Wet op de loonbelasting 1964 zoals dit artikel op 31 december 2005 luidde, en wat het laatst bekende saldo van die regeling is;
dat hij ermee instemt dat zijn gehele of gedeeltelijke levenslooptegoed aan de provincie wordt uitgekeerd in situaties als bedoeld in artikel 6, derde lid, of artikel 12;
dat hij ermee instemt dat de levensloopinstelling aan de provincie informatie over de omvang van het levenslooptegoed verstrekt.
**2..** Indien het een eerste aanvraag betreft gaat deze vergezeld van een verklaring van de levensloopinstelling waaruit blijkt dat deze instelling:
ten aanzien van de levenslooprekening of de levensloopverzekering conform het gestelde in deze regeling en het bepaalde bij en krachtens de Wet op de loonbelasting 1964 zal handelen;
de provincie aan het begin van elk kalenderjaar een opgave zal verstrekken van het levenslooptegoed op 1 januari van dat jaar.
**3..** Indien het een eerste aanvraag betreft en in een of meer inmiddels beëindigde dienstbetrekkingen een levenslooptegoed is opgebouwd gaat de aanvraag vergezeld van een verklaring van de levensloopinstelling waar dat tegoed is opgebouwd, waarin wordt aangegeven hoeveel jaren de ambtenaar heeft gespaard, in welke kalenderjaren en tot welke bedragen in die jaren een voorziening in geld is uitgekeerd en wat de omvang van het levenslooptegoed is op 1 januari van het lopende kalenderjaar.
4. Voor de aanvraag wordt gebruik gemaakt van een door gedeputeerde staten vastgesteld formulier.
Hoofdstuk 2
Artikel 4
Aanvraag deelname
Onderdeel van Besluit van Gedeputeerde Staten van de provincie Groningen houdende regels omtrent levensloop (Levensloopregeling provincies)