Geneeskundige zorg inclusief eerstelijnszorg, verblijf (tot maximaal 3 jaar) in verband met geneeskundige zorg, mondzorg, farmaceutische zorg, hulpmiddelenzorg, verpleging, verzorging waaronder de kraamzorg, vervoer in verband met het ontvangen van zorg of diensten binnen de Zvw en Wlz.
De zorgverzekeraar bepaalt welke functies vergoed worden voor inwoners die bij haar verzekerd zijn. De huisarts treedt op als ‘poortwachter’.
Toegang tot functies in de zorgverzekeringswet, te verzilveren bij een gecontracteerde aanbieder. Onderscheid in basisverzekering (waarvoor iedereen verplicht is verzekerd) en aanvullende verzekering (waarvoor verzekering op vrijwillige basis is).
Psychiatrie en verblijf: verblijf in een instelling (korter dan 3 jaar) dat noodzakelijk is voor de behandeling van een psychiatrische stoornis, wordt vergoed vanuit de Zvw6Voor meer informatie, zie de beleidsregel van het NZa via https://www.nza.nl/1048076/1048090/BR_CU_7138__Beleidsregel_Verpleging_en_verzorging.pdf.
Van behandeling is sprake als er verbeterdoelen zijn geformuleerd, die op een gestructureerde en programmatische manier worden nagestreefd, en waarvoor specifieke deskundigheid van een behandelaar is vereist.
Noodzakelijk betekent dat de gestelde doelen van de behandeling alleen op die manier behaald kunnen worden.
Indien er sprake is van een behoefte aan het wonen in een accommodatie van een instelling met daarbij gepaard gaande begeleiding, dan valt de zorg en ondersteuning onder BW. Doorstroom van verblijf in een instelling voor behandeling van een psychiatrische stoornis naar een instelling voor BW kan dus plaatsvinden als er geen sprake meer is van noodzakelijk verblijf vanwege de behandeling. Dit betekent dat het hooguit gaat om ambulante behandeling en dat die qua omvang en intensiteit beperkt is.
Geneeskundige zorg en verblijf: verblijf in een ziekenhuis dat noodzakelijk is voor behandeling, wordt vergoed vanuit de Zvw.
Verpleging: het grootste deel van de verpleging valt binnen de wijkverpleging vanuit de Zvw. Wijkverpleging omvat verpleging en verzorging zoals verpleegkundigen die bieden. Het gaat hierbij niet alleen om puur verpleegkundige of verzorgende handelingen, maar ook om taken die samenhangen met de zorgverlening (indiceren, coördineren, signaleren, coachen en preventie). Het gaat om geplande en oproepbare verpleegkundige zorg.
De verpleging op basis van een somatische grondslag (en dus niet de verpleging op basis van de primaire psychische grondslag) vormt onder BW alleen onderdeel van de ZZP’s 4, 5 en 6. Denk aan: wondverzorging, injecties geven. Dus bij cliënten waarbij naast een psychiatrische aandoening ook een somatische aandoening kan worden vastgesteld, valt de verpleging van de somatische aandoening onder BW7Voor meer informatie zie p. 4 van de beschrijving van de zorgzwaartepakketten sector GGZ via https://www.nza.nl/1048076/1048155/CA_437_bijlage_2_sector_GGZ.pdf indien de psychiatrische aandoening de eerste grondslag vormt.
Hoofdstuk 4
Artikel 4.1
Zorgverzekeringswet (Zvw)
Onderdeel van Beleidsregels beschermd wonen en maatschappelijke opvang regio Deventer 2018