Vanaf 1 januari 2006 is iedere Nederlander (verplicht) verzekerd van basiszorg. De basis zorgverzekering is in de Zorgverzekeringswet (Zvw) geregeld en heeft onder andere betrekking op vergoeding van de kosten voor standaardbezoek aan de huisarts, ziekenhuisopname en medicijnen.
Uitgangspunt van de wetgever is dat de premie voor deze verzekering voor iedereen betaalbaar moet zijn. Daarom kan men bij een lager inkomen in aanmerking komen voor een Zorgtoeslag die verstrekt wordt door de Belastingdienst.
Het is aan het individu zelf om zich voor aanvullende zorg te verzekeren. De gemeente kan hiervoor bijzondere bijstand verlenen in de vorm van een collectieve aanvullende verzekering of in de vorm van een tegemoetkoming in de kosten van de premie van een dergelijke verzekering. Voor inwoners van Oegstgeest is deze mogelijkheid ook gecreëerd. Zij kunnen - als aan de voorwaarden wordt voldaan - bij deelname aan de basis zorgverzekering van de Collectieve Zorgverzekering voor Minima (CZM) van Zorg en Zekerheid, in aanmerking komen voor de standaard aanvullende verzekering AV-Standaard, of voor de uitgebreide aanvullende verzekering AV-Top (voorwaarden: zie hoofdstuk 3).
Medisch advies
Bij een aanvraag voor bijzondere bijstand die betrekking heeft op medische kosten dient, indien de noodzaak van de voorziening niet evident is, een onafhankelijk medisch advies te worden aangevraagd (bijvoorbeeld bij de GGD of Argonaut). Een dergelijk advies is eveneens noodzakelijk indien niet duidelijk is of de gevraagde voorziening de goedkoopste adequate oplossing is. Het aanvragen van het advies blijft achterwege als de kosten daarvan niet in verhouding staan tot de hoogte van te verstrekken bijstand en de noodzaak van de voorziening aannemelijk is.
Indien bijzondere bijstand wordt aangevraagd voor een voorziening terwijl op voorhand aan de medische noodzaak tot verstrekking ernstig wordt getwijfeld, dan kan worden besloten om (een gedeelte van) de kosten van een medisch onderzoek op cliënt te verhalen wanneer op basis van dit onderzoek achteraf blijkt dat er (inderdaad) geen enkele sprake is van die noodzaak. Dit kan alleen wanneer de twijfel vooraf aan de cliënt kenbaar is gemaakt en hem is laten weten dat tot verhaal kan worden overgegaan.
De kosten van het medisch onderzoek kunnen worden verhaald tot maximaal € 350,--.
Uitgangspunten verstrekking bijzondere bijstand voor medische kosten
De Zvw is een toereikende passende voorliggende voorziening op het gebied van medische kosten. Dit betekent dat de gemeente niet verplicht is om bijzondere bijstand te verstrekken voor medische kosten die niet onder de dekking van de basis zorgverzekering vallen. Wanneer de gemeente er toch voor kiest om medische kosten te vergoeden, dan is dit mogelijk op grond van 'buitenwettelijk begunstigend beleid'. De gemeente Oegstgeest maakt gebruik van dit begunstigende beleid en hanteert daarbij de onderstaande uitgangspunten:
Alleen voor de eigen bijdrage van zorg die onder de basis zorgverzekering valt, kan bijzondere bijstand om niet worden verstrekt. Een aantal van deze eigen bijdragen valt echter (gedeeltelijk) onder de dekking van de AV-standaard. Deze aanvullende verzekering van Zorg en Zekerheid wordt (grotendeels) door de gemeente vergoed. Wanneer mensen ervoor kiezen om geen gebruik van deze verzekering te maken terwijl zij daarvoor wel in aanmerking kunnen komen, wordt dit gezien als een zelf gekozen risico. Dit betekent dat geen bijzondere bijstand verstrekt kan worden voor kosten van eigen bijdragen die vallen onder de dekking van de AV-standaard.
Hierop kan voor een cliënt die niet AV-standaard is verzekerd een uitzondering worden gemaakt: hij kan een vergoeding krijgen, maar wordt er tegelijkertijd op gewezen dat hij daarvoor in de toekomst (direct daarna; indien hij zich onmiddellijk bij Zorg en Zekerheid aanvullend kan verzekeren, of anders; na aanvang van het volgende kalenderjaar) niet meer in aanmerking komt. Er wordt dan geadviseerd om te gaan deelnemen aan de AV-standaard. In bijzondere gevallen – indien er gegronde redenen zijn om vast te houden aan de aanvullende verzekering elders – bestaat er de mogelijkheid hiervan af te wijken.
Indien cliënt in het geheel geen aanvullende verzekering heeft en niet eerder gewezen is op de AV-standaard, dan is de hoogte van de bijzondere bijstand gelijk aan de volledige eigen bijdrage. Indien hij niet bij Zorg en Zekerheid maar elders aanvullend is verzekerd en niet eerder is gewezen op de AV-standaard, dan is de hoogte van de bijzondere bijstand gelijk aan de eigen bijdrage na aftrek van de (eventuele) vergoeding van zijn verzekeraar.
De (eventuele) eigen bijdragen van de basis zorgverzekering per maand of per dag bij verblijf in een GGZ-instelling of een ziekenhuis komen niet voor vergoeding in aanmerking. Deze bijdragen zijn gebaseerd op het uitgangspunt dat bij een dergelijk verblijf kosten van levensonderhoud worden uitgespaard.
Voor zorg die niet onder de basisverzekering valt, wordt men geacht zelf te reserveren. Deze zorg wordt niet vanuit de bijzondere bijstand vergoed. Een uitzondering hierop vormt vergoeding van basale tandheelkundige zorg. Voor deze zorg is bijzondere bijstand in de vorm van een renteloze lening mogelijk.
Tandartskosten
Tandartskosten worden vrijwel niet vergoed vanuit de basis zorgverzekering. In artikel 2.7 van het Besluit zorgverzekering is geregeld dat tandheelkundige hulp voor verzekerden van 18 jaar en ouder slechts wordt vergoed voor zover die zorg noodzakelijk is en de patiënt zonder deze hulp geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven. Dit doet zich voor bij patiënten met een ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel, patiënten met een lichamelijke of geestelijke aandoening en patiënten die deze zorg in verband met een andere medische behandeling nodig hebben.
Basale tandartskosten
Aangezien vergoeding van de kosten van de meest voorkomende reguliere tandheelkundige hulp niet onder de basisverzekering valt, wordt men geacht zelf te reserveren en/of een aanvullende verzekering af te sluiten. Het komt echter voor dat cliënten hun gebit hebben verwaarloosd en geen aanvullende verzekering hebben afgesloten, of konden afsluiten. Te denken valt aan (voormalige) dak- en thuislozen, mensen met schuldenproblematiek en asielgerechtigden. Daarnaast kan het voorkomen dat men zich wel aanvullend heeft verzekerd, maar dat men zijn angst voor de tandarts niet kon overwinnen, of dat men ondanks regelmatige controle toch met kosten geconfronteerd wordt die de maximum vergoeding van de verzekeraar te boven gaan. Voor zover het de groep betreft die niet verzekerd was geldt bovendien dat veel verzekeraars de eis stellen dat het gebit gesaneerd moet zijn alvorens verzekering mogelijk is, of dat er een wachttijd is van tenminste een half jaar. Indien in dit soort gevallen basale tandheelkundige hulp een oplossing kan bieden, waardoor niet behoeft te worden overgegaan tot de rigoureuze ingreep van verwijdering van alle tanden en kiezen en het aanmeten van volledige prothesen, kan bijzondere bijstand in de vorm van een renteloze lening worden verstrekt. Dit dient te worden aangemerkt als een vorm van buitenwettelijk begunstigend beleid.
Onder basale tandheelkundige hulp vallen in ieder geval de volgende verrichtingen/handelingen:
extracties
vullingen (omvat mede een z.g. kroon van plastisch materiaal)
wortelkanaalbehandelingen
plaatjes
(periodieke) controles
Onder basale tandheelkundige hulp wordt in ieder geval niet verstaan het vervaardigen en plaatsen van (anders dan hierboven genoemde plastische kronen) kronen en bruggen en daarmee samenhangende behandelingen.
Ook bij de verstrekking van bijzondere bijstand voor basale tandheelkundige hulp geldt het in deze paragraaf bij 1) opgenomen uitgangspunt. Dit betekent dat indien men zich AV-standaard kan verzekeren, er in de toekomst geen vergoeding (meer) mogelijk is voor kosten die onder de dekking van die verzekering vallen.
Tandheelkundige prothesen
Volledige prothesen voor de boven- en onderkaak worden voor 75% vergoed vanuit de basis zorgverzekering. Voor de eigen bijdrage van 25% kan – met inachtneming van het bij 1) in deze paragraaf opgenomen uitgangspunt – bijzondere bijstand om niet worden verstrekt.
Overige medische kosten
In het verleden is er onduidelijkheid geweest of onderstaande kosten in het kader van de bijzondere bijstand kunnen worden vergoed:
batterijen voor hoortoestellen
kleding vanwege extra slijtage (door protheses of anderszins)
extra waskosten vanwege gebruik zalf
hogere waskosten vanwege verblijf in instelling
Deze kosten worden gerekend tot de algemene kosten van het bestaan en hiervoor kan dan ook geen bijzondere bijstand worden verleend (hogere waskosten bij verblijf in een instelling zijn algemeen gebruikelijk voor alle in een instelling verblijvende personen).
Premie basis zorgkostenverzekering en eigen risico
De kosten van het (verplichte) eigen risico en de premie voor de basisverzekering komen niet voor verlening van bijzondere bijstand in aanmerking omdat deze kosten behoren tot de algemene noodzakelijke kosten van het bestaan, die een belanghebbende in beginsel uit de bijstandsnorm moet voldoen.
Indien aan de voorwaarden wordt voldaan kunnen mensen (met hoge zorgkosten) ervoor kiezen deel te nemen aan de AV-Top van de CZM van Zorg en Zekerheid. Hierbij heeft men geen eigen risico (hetgeen verwerkt is in de premie).
Premie aanvullende zorgkostenverzekering (elders)
Indien een belanghebbende niet bij Zorg en Zekerheid maar elders een aanvullende verzekering heeft en zijn in aanmerking te nemen inkomen lager is dan 110% van de toepasselijke bijstandsnorm, dan kan voor de kosten daarvan bijzondere bijstand worden verleend tot maximaal het bedrag dat de gemeente bijdraagt aan de gemeente AV-standaard. Voor de actuele hoogte van dit bedrag: zie de bedragenlijst opgenomen in de bijlage.
De bijzondere bijstand voor de premie van de aanvullende verzekering wordt in beginsel voor de duur van een jaar toegekend en uitbetaald in maandelijkse termijnen.
Eigen bijdragen Wlz en WMO
Voor eigen bijdragen van Wlz-voorzieningen kan geen bijzondere bijstand worden verstrekt.
Ook voor de kosten van WMO-voorzieningen kan in beginsel geen bijzondere bijstand worden verstrekt. De eigen bijdrage voor zogeheten maatwerkvoorzieningen wordt door het CAK vastgesteld. Hierbij wordt rekening gehouden met de financiële situatie van de cliënt.
Hoofdstuk 7
Artikel 7.2