Begeleidende ondersteuning via een maatwerkvoorziening is gericht op het bevorderen en/of behouden van de zelfredzaamheid en participatie of ter voorkoming van een opname of verwaarlozing van de inwoner. De begeleiding kan onderverdeeld worden in:
begeleiding groep
licht
midden
zwaar
begeleiding individueel
licht
midden
zwaar
Begeleiding in groepsverband is voorliggend aan individuele begeleiding als hetzelfde doel wordt beoogd.
4.2.1. Begeleiding groep
Bij groepsbegeleiding wordt met de inwoner gewerkt aan het behoud en de ontwikkeling van (arbeids-)vaardigheden of aan het afremmen van achteruitgang van vaardigheden.
De inwoner toe leiden naar loonvormend arbeid valt niet onder de Wmo, maar onder de Participatiewet (Beschut werk).
4.2.1.1. Begeleiding groep licht
Het dagprogramma zal bijdragen aan verlichting van sociaal isolement van de betreffende inwoner of aan verlichting van de zorg thuis door mantelzorgers.
Met de inzet van de dagbesteding heeft de inwoner een evenwichtig dag-nachtritme, regie over de invulling van de dag en kan zijn/haar vrije tijd indelen. De inwoner doet mee in de samenleving en heeft sociale contacten die vereenzaming voorkomen.
De volgende punten zijn van belang:
Bijhouden van vaardigheden;
Lichte assistentie of mondelinge aansturing bij persoonlijke verzorging;
Activiteit buiten de woonsituatie;
Voorkomen van sociaal isolement;
Ontlasting van de mantelzorgers.
Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van groepsbegeleiding licht.
4.2.1.2. Begeleiding groep Midden
Er is sprake van meervoudige problematiek. De begeleidingsdoelen liggen op verschillende vlakken. Oplossingen moeten worden gevonden omdat gevoelens en gedachten oorzaak zijn van de hulpvraag en daarmee samenhangende beperkingen, onder meer sociale redzaamheid. Het programma legt naar inhoud in verhouding tot groep licht meer een accent op gestructureerde activiteiten, waarbij met de inwoner gerichte afspraken zijn gemaakt over de werkzaamheden die verricht zullen worden.
De volgende punten zijn van belang:
Lichte assistentie of mondelinge aansturing bij persoonlijke verzorging.
Activiteit buiten de woonsituatie;
Meervoudige problematiek;
Gestructureerde activiteiten;
Persoonlijke ontplooiing;
Aanleren van vaardigheden;
Gericht op herstel/ stabiliseren;
Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van groepsbegeleiding midden.
4.2.1.3 Begeleiding groep Zwaar
Dagactiviteit in groepsverband, waarbij intensieve begeleiding in samenhang staat met persoonlijke verzorging en met behandeling op de achtergrond.
Het programma is bedoeld voor zelfstandig wonende inwoner met uitgebreide beperkingen bij het dagelijks functioneren, persoonlijke zorg, mobiliteit, zelfredzaamheid, veelal samenhangend met chronische aandoeningen. Waaronder een sterk verminderde zelfregie door zoals bij dementie, verstandelijke handicap, stabiele psychische stoornis, ernstige lichamelijke handicap. Het programma - dat gedurende een lange periode wordt geboden – legt naar inhoud in verhouding tot groep licht en midden meer een accent op het stabiliseren van functioneren en voorkomen van verergering van klachten.
Het aanbod van dagactiviteit is gericht op:
Intensieve begeleiding in samenhang met persoonlijke verzorging (en/ of behandeling);
Buiten de woonsituatie;
Multidisciplinaire benadering;
Verminderde zelfregie;
Stabiliseren;
Activiteit buiten de woonsituatie.
Zie 4.2.4 “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van groepsbegeleiding zwaar.
4.2.1.4 Vervoer naar dagbesteding
Als een inwoner in aanmerking komt voor Begeleiding Groep zal ook worden onderzocht of de inwoner in staat is om de locatie van de dagbesteding te bereiken. Allereerst zal gekeken worden of er een geschikte dagbesteding in de buurt van de inwoner is om de reisafstand en reistijd te beperken. Wanneer de inwoner in staat is met het openbaar vervoer te reizen, eventueel na oefenen onder begeleiding of de inwoner met de fiets of een ander vervoermiddel zelfstandig of onder begeleiding de locatie kan bereiken dan is dat uiteraard voorliggend. Wanneer dit niet mogelijk is zal vervoer van en naar de locatie worden toegevoegd aan het maatwerk.
4.2.2. Individuele begeleiding
Individuele Begeleiding kent vele vormen. Voorbeelden zijn:
toezicht of aansturing bij activiteiten zowel thuis als buitenshuis op het gebied van praktische vaardigheden;
ondersteuning bij het aanbrengen van structuur c.q. het voeren van regie;
oefenen van in behandeling aangeleerde vaardigheden of gedrag;
ondersteuning bij het organiseren van het dagelijks leven bijvoorbeeld huishouden, agenda, administratie, geldzaken, regelzaken etc. Dit wordt vaak ‘thuisbegeleiding’ genoemd.
Het gaat om begeleiding van inwoner bij het zelf uitvoeren van de taken.
4.2.2.1. Individuele Begeleiding licht
De hulpvraag heeft betrekking op een mild enkelvoudig probleem in een (of meerdere) leefgebieden. Bij de begeleiding gaat om ondersteuning waarbij de cliënt zelf de regierol heeft. Er is sprake van continue ondersteuning. De situatie op moment van de indicatiestelling is stabiel, er is planbare zorg en begeleiding mogelijk. De begeleiding kan eventueel ook bij de zorgaanbieder op locatie. Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van individuele begeleiding licht.
4.2.2.2. Individuele Begeleiding midden
De hulpvraag heeft betrekking op een ernstig enkelvoudig of meervoudig probleem in een of meerdere leefgebieden. De voornaamste focus van de begeleiding is gericht op het stabiliseren van de situatie. De regierol moet (tijdelijk) overgenomen worden. Er is duidelijke aansturing nodig omdat er sprake is van gedragsproblematiek die invloed heeft op het behalen van een resultaat. De situatie is crisisgevoelig. Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van individuele begeleiding midden.
4.5.2.3. Individuele Begeleiding Zwaar
Er is ondersteuning nodig op meerdere leefgebieden. De hulpvraag heeft betrekking op een complex en meervoudig probleem. Het uitgangspunt van deze ondersteuning is van tijdelijk karakter. Cliënten kunnen niet voor een langere periode of structurele periode begeleiding zwaar ontvangen. Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van individuele begeleiding zwaar.
4.2.3. Respijtzorg
Respijtzorg kan diverse vormen aannemen, zolang de zorg uiteindelijk resulteert in een tijdelijke ontlasting van de mantelzorger. Zo kan respijtzorg een indirect gevolg zijn doordat voorzieningen die worden aangeboden aan de zorgvrager (bijvoorbeeld dagbesteding) ervoor zorgen dat de mantelzorger vrijaf heeft. Respijtzorg kan echter ook het directe doel zijn. Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer een vrijwilliger een aantal taken overneemt zodat de mantelzorger vrijaf heeft of wanneer kortdurend verblijf wordt geïndiceerd. Zie 4.2.4. “Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg” voor uitgebreide beschrijving van respijtzorg en de resultaatgebieden.
4.2.3.1. Kortdurend verblijf
Om mantelzorgers te ontlasten kan iemand kortdurend logeren, maximaal 3 etmalen dus 72 uur per week, in een instelling. Hierdoor kan de mantelzorger de zorg langer volhouden en de kan de klant langer thuis blijven wonen. Het is ook mogelijk de geïndiceerde uren voor kortdurend verblijf bij elkaar op te tellen, zodat een zorgvrager langer aaneengesloten buitenshuis kan verblijven.
Wanneer er sprake is van een geplande tijdelijke afwezigheid van de mantelzorger, zoals een geplande ziekenhuisopname van de mantelzorger, is het mogelijk om kortdurend verblijf toe te kennen. De gemeente is verantwoordelijk voor tijdelijke overname van de zorg ter ondersteuning van de mantelzorger. Bij kortdurend verblijf kan eventueel benodigde toezicht, dagbesteding en begeleiding geregeld worden. Dit verblijf kan gecombineerd worden met huisartsgeneeskundige of verpleegkundige zorg vanuit de Zorgverzekeringswet. Het blijft kortdurend verblijf, waarbij we in weken denken en niet in maanden. Indien nodig kan de versnelde procedure toegepast worden (Artikel 2.10).
4.2.4. Resultaatgebieden voor begeleiding groep, individueel en respijtzorg
De producten Begeleiding groep en individueel zijn gericht op:
het begeleiden van de inwoner bij zijn verslechterende zelfredzaamheid;
participatie;
het stabiliseren van de zelfredzaamheid en / of participatie van de inwoner;
het verbeteren van de zelfredzaamheid en / of participatie van de inwoner.
De te behalen resultaten zijn verder uitgewerkt in resultaatgebieden. Hieronder een overzicht van de resultaten per resultaatgebied. Aan de resultaatgebieden zijn activiteiten gekoppeld, om inzichtelijk te maken op welke wijze deze resultaten eventueel bereikt kunnen worden.
Resultaatgebied
Begeleiding Licht
Begeleiding Midden
Begeleiding Zwaar
Ondersteuning bij en opbouwen van een sociaal netwerk
Ondersteuning bij de thuisadministratie /Financiën
Ondersteuning bij zelfzorg
Ondersteuning bij het persoonlijk functioneren
Beschrijving
Hulpvraag heeft betrekking op een mild enkelvoudig probleem in een (of meerdere) leefgebieden
Ondersteuning bij regierol;
Hoeft niet bij cliënt thuis;
Er is vermoedelijk langdurig ondersteuning nodig.
Situatie op moment van indicatie
Stabiele basis (ofwel op korte termijn een stabiele basis te kunnen creëren/ in stand houden);
Hoge mate van voorspelbaarheid; planbare zorg/begeleiding
Overzichtelijke problematiek.
Beschrijving
Hulpvraag heeft betrekking op een ernstig enkelvoudig of meervoudig probleem in een (of meerdere) meerdere leefgebieden;
Situatie moet gestabiliseerd worden;
Regierol moet (tijdelijk) overgenomen worden;
Duidelijke aansturing nodig omdat er sprake is van gedragsproblematiek die invloed heeft op het behalen van een resultaat.
Situatie op moment van indicatie
Crisisgevoelig;
Overname van taken is nodig;
Meervoudige problematiek.
Beschrijving
Er is ondersteuning nodig op meerdere leefgebieden;
Hulpvraag heeft betrekking op een complexe meervoudige probleem in een leefgebied of meerdere leefgebieden;
Als begeleiding midden te weinig resultaat biedt;
Uitgangspunt tijdelijk karakter; na stabilisatie afschaling van zorg. In principe kunnen cliënten niet voor een lange of structurele periode begeleiding zwaar ontvangen.
Intensieve zorg nodig;
Wel regierol;
Er zijn meer betrokkenen;
Bij zorg mijdend gedrag.
Situatie op moment van indicatie
Onvoorspelbaarheid;
Dreigende situatie;
Onstabiel.
Ondersteuning bij en het opbouwen van sociaal netwerk cliënt
Inwoner heeft een gezond sociaal netwerk en vervult daarbinnen een passende sociale rol;
Inwoner is in staat een beroep te doen op personen in zijn/haar sociaal netwerk;
Inwoner kan eigen problematiek in relatie tot sociale netwerk hanteren;
Bij bemoeizorg: Inwoner staat open voor opbouw sociaal netwerk;
Bij bemoeizorg en geïsoleerde Inwoners zonder een sociaal netwerk is het resultaat ‘Inwoner heeft een gezond sociaal netwerk’ een brug te ver. Het gaat hier om het opbouwen van een sociaal netwerk met als achterliggende doelstelling mensen uit isolement of uit ‘verkeerde/foute sociale omgeving’ te halen. Bij bemoeizorg is op die wijze afname van overlast en aanleren van hanteerbaar gedrag beoogd;
Het sociale netwerk van de Inwoner levert een positieve bijdrage aan zelfredzaamheid en participatie van de Inwoner.
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels: Het oefenen of ondersteunen bij vaardigheden of handelingen en / of gebruik van hulpmiddelen voor communicatie, stimuleren van wenselijk gedrag en / of het inslijpen van gedrag. Hulp bij uitvoeren van vaardigheden die geleerd zijn tijdens de behandeling. Hulp bij openbaar vervoer gebruik, alleen in de zin van oefenen. Hulp bij of overnemen van post openmaken, voorlezen en regelen afhandeling praktische zaken. Instructie bij persoonlijke verzorging. Hulp bij plannen en stimuleren van contact in persoonsgebonden sociale omgeving. Hulp bij communicatie in de persoonsgebonden omgeving bij bijvoorbeeld afasie.
Ondersteuning bij de thuisadministratie/ financiën
Inwoner heeft overzicht over de administratie / administratie en deze is op orde;
Inwoner betaalt de rekeningen tijdig;
Inwoner heeft de inkomsten en uitgaven in balans;
Indien aanwezig beheersbaar maken van de schuldenproblematiek (en indien mogelijk in relatie tot de inkomsten: vermindering van de schuldenlast).
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels: hulp bij het regelen van randvoorwaarden op het gebied van wonen, onderwijs, werk, inkomen, iets kopen / betalen, het stimuleren tot en voorbereiden van een gesprek met dit type instanties (dit betreft niet het meegaan naar- aanwezig zijn bij het gesprek). Hulp bij het beheren van (huishoud)geld. Hulp bij de administratie, alleen in de zin van oefenen.
Ondersteuning bij zelfzorg
Inwoner is in staat zich zelf te verzorgen;
Inwoner ziet er verzorgd uit/ draagt schone kleding;
Inwoner komt afspraken met zorgprofessionals (zoals huisarts, tandarts, medisch specialist) na.
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels: het begeleiden in verband met ernstig tekortschietende vaardigheden in het zelfregelend vermogen, dagelijkse bezigheden, regelen, besluiten nemen, plannen en uitvoeren van taken, beheerszaken, regelen, communicatie, sociale relaties, organisatie van de huishouding, persoonlijke zorg. Het gaat hier om persoonlijke verzorging.
Ondersteuning bij het persoonlijk functioneren
Inwoner brengt structuur aan en voert regie over de dagelijkse bezigheden, regelt zelf en neemt besluiten, plant en voert taken uit;
Inwoner accepteert zijn beperkingen en kan hiermee omgaan;
Inwoner maakt gebruik van het eigen probleemoplossend vermogen;
Inwoner heeft een gezond voedingspatroon en voldoende dagelijkse beweging;
Inwoner gaat op een verantwoorde manier om met alcohol, drugs en gamen;
Bij bemoeizorg: Inwoner accepteert contact met hulpverlener, staat open voor reguliere behandeling/ondersteuning en is trouw aan de behandeling.
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels: het begeleiden bij sociaal-emotionele problematiek die samenhangt met de stoornis.
Ondersteuning bij dagbesteding
Inwoner heeft een zinvolle dagbesteding;
Mantelzorger is ontlast.
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels: het in groepsverband begeleiden van een zelfgekozen bezigheid en activering. De begeleiding kan ook gericht zijn op arbeidsmatig werken. Het dagprogramma biedt ruimte voor vaardigheidstraining.
Bereiken van de dagbestedingslocatie
Inwoner kan deelnemen aan de dagbesteding.
Deze resultaten kunnen bereikt worden middels het begeleiden bij de mogelijke integratie in de samenleving en de sociale participatie, bijvoorbeeld hulp bij de opbouw van een sociaal
netwerk met als doel zelfredzaamheid.
Mantelzorgondersteuning
Mantelzorger is niet overbelast.
Resultaatgebied
Dagbesteding Licht
Dagbesteding Midden
Dagbesteding Zwaar
Ondersteuning bij dagbesteding
Beschrijving
Bijhouden van vaardigheden;
Lichte assistentie of mondelinge aansturing bij persoonlijke verzorging;
Activiteit buiten de woonsituatie;
Voorkomen van sociaal isolement;
Ontlasting van de mantelzorgers.
Huidige situatie
Stabiele situatie;
Er is toezicht nodig;
Er is begeleiding en aansturing nodig;
Enkelvoudige problematiek.
Beschrijving
Activiteit buiten de woonsituatie;
Meervoudige problematiek;
Gestructureerde activiteiten;
Persoonlijke ontplooiing;
Aanleren van vaardigheden;
Gericht op herstel/ stabiliseren;
Lichte assistentie of mondelinge aansturing bij persoonlijke verzorging.
Huidige situatie
Gedragsproblematiek;
Er is toezicht nodig;
Er is begeleiding en aansturing nodig;
Meervoudige problematiek.
Beschrijving
Intensieve begeleiding in samenhang met persoonlijke verzorging (en/ of behandeling);
Buiten de woonsituatie;
Multidisciplinaire benadering;
Verminderde zelfregie;
Stabiliseren;
Activiteit buiten de Woonsituatie.
Huidige situatie
Geen stabiele situatie;
Meervoudige problematiek;
Er is begeleiding en aansturing nodig;
Er is toezicht nodig.
Dagbesteding Licht: Met de inzet van de dagbesteding heeft de inwoner een evenwichtig dag-nachtritme, heeft hij/zij regie over de invulling van zijn/haar dag en kan zijn/haar vrije tijd indelen. De inwoner doet mee in de samenleving, hij/zij heeft sociale contacten die vereenzaming voorkomen. De activiteit vindt plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband. De begeleiding groep kan ook eerst thuis plaatsvinden, als er weerstand is om naar de groep te gaan (voornamelijk als het om dagbesteding licht gaat). Het dagprogramma zal bijdragen aan verlichting van sociaal isolement van de betreffende inwoner, of aan verlichting van de zorg thuis door mantelzorgers. De groepsgrootte wordt niet alleen bepaald door de zorgzwaarte van de inwoner maar hangt ook samen met de aard van de aangeboden dagbestedingsactiviteiten.
Dagbesteding midden: Dagactiviteit voor de inwoner die als gevolg van hun beperkingen niet kunnen participeren. Maatschappelijke integratie is niet mogelijk. De activiteit vindt plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband. Er is sprake van meervoudige problematiek. De begeleidingsdoelen liggen op verschillende vlakken. Oplossingen moeten worden gevonden omdat gevoelens en gedachten, bijvoorbeeld somberheid, angstig of boosheid, oorzaak zijn van de hulpvraag en daarmee samenhangende beperkingen, onder meer sociale redzaamheid. Het programma legt naar inhoud in verhouding tot groep licht meer een accent op gestructureerde activiteiten, waarbij met de inwoner gerichte afspraken zijn gemaakt over de werkzaamheden die verricht zullen worden.
Dagbesteding zwaar: Dagactiviteit in groepsverband, waarbij intensieve begeleiding in samenhang staat met persoonlijke verzorging en met behandeling op de achtergrond. Deze activiteiten vinden overdag plaats, buiten de woonsituatie, in groepsverband.
Er is een multidisciplinaire benadering en advisering. Het programma is bedoeld voor zelfstandig wonende inwoners met uitgebreide beperkingen bij het dagelijks functioneren, persoonlijke zorg, mobiliteit, zelfredzaamheid, veelal samenhangend met chronische aandoeningen. Waaronder een sterk verminderde zelfregie door zoals bij dementie, verstandelijke handicap, stabiele psychische stoornis, ernstige lichamelijke handicap. Het programma - dat gedurende een lange periode wordt geboden – legt naar inhoud in verhouding tot groep licht en midden meer een accent op het stabiliseren van functioneren en voorkomen van verergering van klachten. In sommige gevallen is in korte tijd veel te bereiken zodat er na het opstellen van het hulpverleningsplan en stabilisatie minder zorg noodzakelijk is. Wanneer deze eerste fase afgerond is, zal er afgeschaald worden of vindt er een herbeoordeling plaats.
Het programma kan ertoe bijdragen dat de inwoner op verantwoorde wijze in de vertrouwde thuissituatie kan blijven wonen. Het kan ook bijdragen tot vermindering van de belasting van mantelzorgers.
De groepsgrootte wordt niet alleen bepaald door de zorgzwaarte van de inwoner maar hangt ook samen met de aard van de aangeboden activiteiten.
Resultaatgebied
Respijtzorg
Mantelzorgondersteuning
Beschrijving
Ontlasten mantelzorger;
Kortdurend logeren;
Overname van zorg van mantelzorger.
Huidige situatie
Meervoudige problematiek;
Kan niet alleen zijn;
Er is toezicht nodig;
Er is ontlasting nodig.
4.2.5. Beschermd wonen
Beschermd wonen is een onderdeel van de zorgplicht van de gemeente op grond van de Wmo. Beschermd wonen is bedoeld voor mensen vanaf 18 jaar met (langdurige) psychiatrische problematiek. Het gaat dan om mensen die (nog) niet geheel zelfstandig kunnen wonen en functioneren binnen de samenleving (Artikel 1.1.1. Wmo 2015). Beschermd wonen biedt een combinatie van wonen met toezicht en begeleiding. De begeleiding en het toezicht in beschermd wonen is gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en weer meedoen in de maatschappij. De inwoners krijgen 24 uursbegeleiding bij het brengen van structuur in hun dagelijks leven, ondersteuning bij regelzaken en geldbeheer en bij het vinden van een passende dagbesteding.
Beschermd wonen wordt tot 2021 uitgevoerd door de centrumgemeente Assen. De intake en de herbeoordelingen worden door Assen uitgevoerd. Er is contact met de gemeente Meppel om aanwezige informatie uit te wisselen en om de situaties integraal te bekijken. De gemeente Meppel zal bij aanvragen van andere maatwerkvoorzieningen contact opnemen met de Assen om te overleggen over de totale situatie van de inwoner.
In regionaal verband worden er afspraken gemaakt over de indicatiecriteria voor beschermd wonen, de beleidsontwikkelingen, de landelijke financiële stromen en de uitstroom mogelijkheden. Voor het afwegingskader en verdere uitwerking zie: “Nadere regels maatschappelijke ondersteuning en jeugdhulp gemeente Assen”.
Hoofdstuk 4.
Artikel 4.2.
Begeleidende ondersteuning
Onderdeel van Beleidsregels maatschappelijke ondersteuning