1.Zorgverzekeringswet
De Zorgverzekeringswet (met het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering) is een passende en toereikende voorliggende voorziening voor medische behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen. Naast de basisverzekering kunnen aanvullende verzekeringen worden afgesloten. Een aanvullende verzekering is geen wettelijke voorliggende voorziening, maar een particuliere verzekering voor kosten waarin mensen zelf horen te voorzien. Het hebben van een aanvullende verzekering voor medische kosten behoort tot de eigen verantwoordelijkheid.
2.Medisch advies
a.Vaststellen medische noodzaak.
De medische noodzaak van kosten waarvoor bijzondere bijstand wordt aangevraagd, wordt vastgesteld aan de hand van het verstrekkingenpakket van de Zorgverzekeringswet en de Wet langdurige zorg. In dit verband is het in beginsel dus niet nodig een advies aan te vragen. Indien er bijzondere bijstand wordt gevraagd voor voorzieningen waarvoor geen voorliggende voorziening voorhanden is, dient een advies te worden opgevraagd bij een onafhankelijk medisch adviseur.
b.Advies aanvragen
Een kopie van het medisch advies opgesteld door een gecontracteerde partij wordt als bijlage meegezonden met de beschikking.
Als de medische noodzaak voor de kosten al is vastgesteld binnen de Jeugdwet of WMO dan hoeft niet opnieuw een medisch advies te worden ingewonnen.
Indien de aandoening aantoonbaar aanwezig is door bijvoorbeeld een verklaring van een specialist, dan kan een medisch advies achterwege blijven. Dit doet zich bijvoorbeeld voor bij dieetkosten.
3.Beoordeling en bewijsstukken medische kosten
Het college kan van bepaalde medische kosten - onder omstandigheden - de noodzaak of de bijzondere omstandigheid om andere dan medische reden aanwezig achten. Hierbij moet dan vooral aandacht worden besteed aan de voorwaarden waaronder de noodzaak van genoemde kosten aanwezig is.
Voor de beoordeling van het recht op bijstand zijn de volgende bewijsstukken noodzakelijk:
(Proforma) nota van de gemaakte kosten;
Vergoedingenoverzicht van de zorgverzekeraar;
Kopie van de polis van de zorgverzekeraar.
4.Verblijf in een hospice
Bijzondere bijstand in de kosten van het verblijf in een hospice is mogelijk voor zover die kosten niet op grond van een voorliggende voorziening (aanvullende zorgverzekering) vergoed worden en de belanghebbende daarop aanspraak kan maken. De bijzondere bijstand wordt verleend tot het maximale bedrag voor de eigen bijdrage per dag gelijk aan de vergoeding uit de AV Frieso.
5.Dieetproducten
Algemeen
In beginsel bestaat er geen recht op bijzondere bijstand voor de kosten van een dieet omdat deze meestal niet medisch noodzakelijk zijn, dan wel niet leiden tot kosten die meer bedragen dan de kosten voor normale voeding. De kosten voor normale voeding kan belanghebbende voldoen uit een inkomen ter hoogte van de toepasselijke norm algemene bijstand. Alleen indien er sprake is van bijzondere omstandigheden in het individuele geval kan er aanleiding zijn bijzondere bijstand te verlenen voor deze kosten. Hiervan is in ieder geval sprake indien er een medische indicatie is voor het volgen van een dieet. De medische indicatie moet worden vastgesteld door een behandelen specialist (geen huisarts).
Twee soorten dieetkosten, kosten voor dieetpreparaten en kosten voor dieetproducten:
Dieetpreparaten/voedingssupplementen
Dieetpreparaten zijn preparaten die ten opzichte van normale voeding zowel een gewijzigde chemische samenstelling als een gewijzigde fysische vorm hebben. Er bestaat alleen aanspraak in geval van een ernstige slikstoornis, passagestoornis, voedselallergie of stofwisselingsstoornis. Deze preparaten worden door de Wet langdurige zorg vergoed. Als er een advies van een diëtist/specialist aanwezig is waaruit blijkt dat het een dieetpreparaat betreft, kan direct verwezen worden naar de Wet langdurige zorg. De kosten komen niet voor bijzondere bijstand in aanmerking.
Dieetproducten
Dieetproducten zijn alleen wat betreft chemische samenstelling gewijzigd (bijvoorbeeld een zout- arm dieet). De meerkosten van dieetproducten ten opzichte van een normaal eetpatroon worden vergoed via de bijzondere bijstand.
c.Alternatieve diëten en voedingssupplementen
Alternatieve diëten en voedingssupplementen komen niet voor vergoeding in de vorm van bijzondere bijstand dan wel vanuit de Zorgverzekeringswet /wet in aanmerking, omdat er geen medische noodzaak aanwezig is.
d.Hoogte van de bijzondere bijstand
In Schulinck / NIBUD-prijzengids is een tabel opgenomen met de meerkosten.
e.Bijstand om niet
De bijzondere bijstand wordt om niet verleend. Een vergoeding voor dieetkosten wordt in beginsel voor de duur van één jaar toegekend en maandelijks uitbetaald. Dit houdt in dat na verloop van dat jaar een herbeoordeling dient plaats te vinden.
f.Aan de bijzondere bijstand te verbinden verplichtingen
Aan de verlening van de bijzondere bijstand wordt een bestedingsverplichting verbonden; de bijstand moet worden aangewend voor het doel waarvoor zij wordt verstrekt.
g.Dieetproducten
Dieetproducten zijn voedingsmiddelen die moeten worden aangeschaft voor een dieet. Als er sprake is van een noodzakelijk dieet en hiervoor dieetproducten moeten worden aangeschaft, kan voor de meerkosten bijzondere bijstand worden verstrekt. Hierbij moet eerst worden nagegaan of de zorgverzekeraar (een deel van) de kosten vergoedt. De meerkosten van dieetproducten zijn opgenomen in hoofdstuk 5 van de prijzengids van het Nibud. De meerkosten worden maandelijks uitbetaald. In beginsel moet voor deze kosten jaarlijks opnieuw bijzondere bijstand worden aangevraagd.
h.Permanente aandoening
Bij een permanente aandoening kan de bijstand voor onbepaalde tijd worden toegekend waarbij (indien nodig) jaarlijks de draagkracht opnieuw wordt vastgesteld.
6.Vergoeding voor pruiken
Bijzondere bijstand in de kosten voor pruiken is mogelijk voor zover die kosten niet op grond van een voorliggende voorziening (zorgverzekering) vergoed worden en de belanghebbende daarop aanspraak kan maken. De vergoeding is maximaal een bedrag van €750,-, inclusief de vergoeding(en) vanuit de eigen ziektekostenverzekering.
7.Bewassing en kledingslijtage
Alleen indien er sprake is van bijzondere omstandigheden in het individuele geval kan er aanleiding zijn bijzondere bijstand te verlenen voor deze kosten. Hiervan is in ieder geval sprake indien:
als gevolg van lichamelijke gebreken sprake is van meer dan normale slijtage;
als gevolg van extra wassen in verband met van het noodzakelijke gebruik van bijvoorbeeld zalf sprake is van meer dan normale slijtage. Hoewel het gebruik van zalf het gevolg kan zijn van een lichamelijk gebrek, hoeft dit niet altijd te leiden tot extra bewassing en extra slijtage. Zo leidt het gebruik van crèmes die worden voorgeschreven bij klachten van het bewegingsapparaat niet tot extra waskosten.
Hoogte van de bijzondere bijstand voor bewassing en kledingslijtage
De hoogte van de voor bijzondere bijstand in aanmerking komende
waskosten worden bepaald aan de hand van de NIBUD prijzengids
meerkosten van kleding (waaronder schoeisel) wordt bepaald aan de werkelijke kosten onder aftrek de richtprijs voor een kledingpakket op grond van de NIBUD-prijzengids bij een inkomen op bijstandsniveau.
meerkosten voor beddengoed als gevolg van bepaalde stoornissen wordt bepaald op grond van de NIBUD-prijzengids.
Voor kinderen onder 4 jaar is geen sprake van meerkosten daar tot deze leeftijd slijtage altijd veelvuldig is.
8.Voormalig alleenstaande ouder
Voor de voormalig alleenstaande ouder waarvan het laatste ten laste komende kind een opleiding volgt waarvoor recht bestaat op Wet studiefinanciering (WSF) of Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (Wtos), wordt de bijstandsnorm voor een alleenstaande aangevuld vanaf de datum dat het kindgebonden budget eindigt tot de eerste dag van het kwartaal volgend op het kwartaal waarin het kind 18 jaar is geworden. De aanvulling op de bijstandsnorm voor een alleenstaande ouder, bedraagt 20% van de bijstandsnorm voor gehuwden van 21 jaar tot de pensioengerechtigde leeftijd.
9.Tandartskosten
Bijzondere bijstand voor de kosten van tandheelkundige behandeling is in beginsel niet mogelijk.
In bijzondere omstandigheden kan worden afgeweken van het gestelde in lid a. Een bijzondere situatie is in ieder geval een acute noodsituaties waarbij behandeling niet uitgesteld kan worden en de belanghebbende geen middelen heeft om de behandeling te betalen.
Ook wordt bijzondere bijstand toegekend aan een belanghebbende van wie het gebit niet is onderhouden door bijzondere omstandigheden, voor het eerste consult en de noodzakelijke en niet uitstelbare behandeling(en), voor zover het de goedkoopste adequate behandeling betreft.
10.Brillen en contactlenzen
Bijzondere bijstand in de kosten voor brillen en contactlenzen bedraagt maximaal € 225,- na aftrek van de eigen bijdrage van € 75,- en wordt eens per 3 jaar op aanvraag toegekend.
11.Fysiotherapie/oefentherapie
Bijzondere bijstand in de kosten voor fysiotherapie/oefentherapie is mogelijk voor zover de behandelingen noodzakelijk zijn en tot een maximum van 20 behandelingen per kalenderjaar.
12.Stookkosten
Bijzondere bijstand voor stookkosten is in beginsel niet mogelijk. Deze kosten behoren tot de algemene kosten van bestaan
Bijzondere bijstand voor stookkosten is wel mogelijk indien belanghebbende om medische redenen meerkosten maakt.
De hoogte van de bijzondere bijstand wordt vastgesteld op basis van de NIBUD-prijzengids. Voor iedere graad extra verwarming is de vergoeding 7% van het gemiddelde gasverbruik per type woning.
13.Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg
Er bestaat recht op bijzondere bijstand in de kosten van de eigen bijdrage voor de geneeskundige gezondheidszorg. De kosten worden niet vergoed indien de belanghebbende voor de tweedelijns zorg kiest terwijl de eerstelijns zorg eigenlijk volstaat. Er dient hiervoor een medische indicatie zijn afgegeven.
Er bestaat geen recht op bijzondere bijstand als een beroep kan worden gedaan op een voorliggende voorziening (artikel 15 lid Pw). Voor de kosten van geneeskundige geestelijke gezondheidszorg geldt de Zorgverzekeringswet als een passende en toereikende voorliggende voorziening. Voor deze kosten bestaat derhalve geen recht op bijzondere bijstand
Hoogte van de bijzondere bijstand voor de eigen bijdrage is gelijk aan die eigen bijdrage.
14.Steunzolen/aangepaste schoeisel
Bijzondere bijstand voor de kosten van steunzolen en aangepast schoeisel bedraagt maximaal € 100,- per jaar.
Artikel 5.
Specifieke medische kosten
Onderdeel van Beleidsregels bijzondere bijstand De Fryske Marren 2022