Het toezicht op de rechtmatigheid, het voorkomen van oneigenlijk gebruik of misbruik van de Wmo- en jeugdvoorzieningen, is de verantwoordelijkheid van de Lekstroomgemeenten. Het rechtmatigheidstoezicht valt daarmee niet onder het kwaliteitstoezicht van GGDrU en IGJ. Uit de praktijk blijkt dat er veelal een verband tussen rechtmatigheid en kwaliteit bestaat.
Om uitvoering te geven aan toezicht binnen het sociale domein passen de Lekstroomgemeenten de cirkel van naleving toe. In de cirkel van naleving staat het voorkomen van fraude en het nemen van maatregelen naar aanleiding van geconstateerde fraude centraal. De cirkel van naleving bestaat uit een viertal fasen.
Fase 1 – Communicatie
De eerste fase is gericht op de communicatie. De Lekstroomgemeenten geven hier invulling aan door op een juiste en heldere wijze vroegtijdig voorlichting te geven aan inwoners, PGB-budgethouders en zorgaanbieders met aandacht voor regels en afspraken. Dit is de basis voor naleving van de rechten en plichten die zijn verbonden aan het aanvragen, aanbieden en ontvangen van zorgondersteuning vanuit het sociaal domein. Het doel van het geven van voorlichting is het voorkomen van onbewuste overtredingen van de aanwezige regels.
Daarnaast is het van belang dat de medewerkers die gaan over het toewijzen van voorzieningen, zich bewust zijn van de belangrijke rol die zij hebben bij de preventie van fraude en onrechtmatigheid. Dit begint op het moment dat een inwoner zich meldt, de aanvraag indient en de gemeente een indicatie stelt. Het intakegesprek is een goed moment om de intenties van de inwoner en/of zijn begeleiders te toetsen. Verder vraagt het bijvoorbeeld ook de bereidheid van de zorgprofessional om onrechtmatig gebruik van voorzieningen bespreekbaar te maken. De zorgprofessionals ontvangen voor dit doel een training en op basis van operationele werkafspraken worden duidelijke kaders opgesteld. Hierdoor worden fouten voorkomen en verloopt het toezicht effectiever.
Verder is ook communicatie over handhavingsacties en behaalde resultaten belangrijk. Aan de ene kant omdat deze vorm van communicatie bijdraagt aan het voorkomen van fraude. En aan de andere kant omdat dit belangrijk is voor het creëren en behouden van maatschappelijk draagvlak bij de uitvoering van gemeentelijke wetten en taken. De nalevingsbereidheid wordt bevorderd door duidelijk te maken wat de gemeente van haar inwoners verwacht en wat de inwoners van de gemeente mogen verwachten.
Fase 2 – Dienstverlening
De tweede fase richt zich op het optimaliseren van de dienstverlening. De Lekstroomgemeenten stellen hoge eisen aan haar dienstverlening. De bereikbaarheid en benaderbaarheid van medewerkers is essentieel voor het borgen van klanttevredenheid. Voor de inwoners, aanbieders en zorgprofessionals is het belangrijk om te weten waar zij terecht kunnen voor vragen en onduidelijkheden.
De Lekstroomgemeenten vinden het belangrijk om adequate zorg en ondersteuning te bieden aan haar inwoners. Daarnaast heeft het beschermen van kwetsbare inwoners prioriteit. Dit alles in combinatie met een juiste besteding van zorggelden waarbij ruimte blijft bestaan voor het regelen van eigen zorg.
Fase 3 – Controleren
Het toezicht op de Wmo 2015 en de Jeugdwet is ondergebracht bij de toezichthouders Wmo 2015 en Jeugdwet van de gemeente Nieuwegein. Behalve voor de gemeente Nieuwegein zijn de toezichthouders ook aangewezen voor de overige Lekstroomgemeenten. De toezichthouders richten zich specifiek op zorgaanbieders en PGB-budgethouders. Met de bevoegdheden van de toezichthouder kan de aanpak van rechtmatigheid worden verbeterd. In bijlage 2 is een overzicht opgenomen van de bevoegdheden van de toezichthouder.
Op basis van een risico gestuurde aanpak kan fraude vroegtijdig gedetecteerd en afgehandeld worden. De mate van controle is daarbij afhankelijk van de kans op fraude. Deze controle vindt plaats door inzet van signaalonderzoeken, het toepassen van risico indicaties en het analyseren van gedragingen op basis van data. Door nieuwe technieken en de digitalisering van processen wordt data steeds beter benut. Enerzijds om signalen van fraude tijdig op te sporen en anderzijds om fraude zoveel mogelijk te voorkomen. Een Data Protection Impact Assessment (hierna DPIA) wordt uitgevoerd om de aanwezige risico’s met betrekking tot privacy te kunnen beheersen en om aan te tonen dat wordt voldaan aan de AVG.
Als onderdeel van een risico gestuurde aanpak is het eveneens belangrijk om regelmatig te controleren of de geleverde zorg overeenkomt met de zorg zoals deze eerder is toegekend. De uitvoering van deze controle is niet alleen gericht op het detecteren van fraude en het voorkomen van onrechtmatigheden, maar ook om de kwaliteit van de geleverde zorg te bewaken en verder te verbeteren. De toezichthouder kan deze controle uitvoeren als onderdeel van de periodieke herbeoordeling of als steekproef.
Tot slot kan de toezichthouder naar aanleiding van signalen over de rechtmatigheid van de geleverde zorg een onderzoek instellen. Na ontvangst van het signaal vindt een eerste validatie van het signaal plaats. In het geval het aantal meldingen de onderzoekscapaciteit overstijgt, worden de meldingen geprioriteerd. Prioriteit wordt bepaald op basis van de volgende criteria:
meldingen met grote consequenties voor de cliënt;
meerdere meldingen die betrekking hebben op één zorgaanbieder;
meldingen met een grote financiële impact.
Voor de uitvoering van de werkzaamheden van de toezichthouder zijn werkinstructies aanwezig. Met deze werkinstructies kan de toezichthouder passend en rechtvaardig optreden bij het doen van een onderzoek. Deze werkinstructies bieden ook een kader op basis waarvan een interne of externe audit kan plaatsvinden.
Fase 4 – Handhaving
Het doel van handhaven is om herhaling te voorkomen, het geheel of gedeeltelijk ongedaan maken of beëindigen van een overtreding, het wegnemen of het beperken van de gevolgen van een overtreding en eventuele overtreders te straffen en af te schrikken. Zorgontvangers en zorgaanbieder die zich met opzet niet aan de afspraken houden, worden aangepakt.
Bestuursrechtelijk
Wanneer uit het onderzoek blijkt dat er maatregelen genomen kunnen worden, bekijkt de toezichthouder altijd eerst de mogelijkheden vanuit het bestuursrecht. Bij een bestuursrechtelijke aanpak kan de toezichthouder de gemeente adviseren tot het herzien of intrekken van de beschikking, en indien mogelijk op terugvorderen van de onterecht verstrekte gelden. Voorbeelden van herziening zijn het stopzetten van de verstrekking of verdere weigering van keuzevrijheid voor een PGB. In dat laatste geval is wel recht op een voorziening in natura. Zowel de Wmo 2015 als de Jeugdwet geven geen vereiste juridische grondslag voor het opleggen van een bestuurlijke boete. In het kader van handhaving van de Wmo 2015 en de Jeugdwet vormt de terugvordering daarmee het sluitstuk van bestuursrechtelijke handhaving ten opzichte van de PGB-budgethouder. Met betrekking tot zorg in natura, kunnen de Lekstroomgemeenten een civielrechtelijke procedure tegen de gecontracteerde aanbieder.
Het advies van de toezichthouder wordt door de gemeente uitgevoerd. In bepaalde gevallen, kan de gemeente een melding doen of een melding doorzetten naar een andere partij. Een voorbeeld hiervan is het doen van een melding bij een andere gemeente wanneer uit onderzoek blijkt dat de zorgaanbieder ook werkzaam in deze gemeente.
Strafrechtelijk
Bij een strafrechtelijke aanpak wordt ingezet op het opsporen en bestraffen van de dader voor het plegen van strafbare feiten. Hierover beslist niet de toezichthouder, maar het Openbaar Ministerie. Het doen van aangifte is één van de maatregelen die kan worden opgelegd na het bestuursrechtelijk onderzoek. Wanneer de toezichthouder tijdens het onderzoek vermoedens van strafbare feiten signaleert of constateert, kan de toezichthouder adviseren aangifte te doen. De gemeente kan aangifte doen via de Inspectie SZW en een melding bij de Nederlandse Zorgautoriteit.
Bij de afweging voor het verzoek tot een strafrechtelijk onderzoek wordt rekening gehouden met:
De duur van een strafrechtelijk onderzoek
De vereisten aan het bewijs
Eventuele terugvorderingen vanuit bestuursrecht of civielrecht
Beschikbare capaciteit bij opsporingsdiensten en het Openbaar Ministerie
Het strafrecht en bestuursrecht mogen alleen los van elkaar worden ingezet. Wel is het mogelijk dat een bestuursrechtelijk en strafrechtelijk traject naast elkaar lopen.
Civielrechtelijk
De Lekstroomgemeenten hebben als inkoper contractuele afspraken gemaakt met zorgaanbieders voor zorg in natura. Hierdoor is met deze zorgaanbieders sprake van een civielrechtelijke verhouding. Met betrekking tot deze zorgaanbieders staat het de gemeente vrij om een civielrechtelijke procedure te starten. Tenzij de Wmo 2015 en/of Jeugdwet daarmee op een onaanvaardbare wijze wordt doorkruist. Hiervan is geen sprake indien de gemeente een civiele procedure start tegen een frauderende zorgaanbieder.
Op basis van het advies van de toezichthouder kunnen de gemeenten de volgende maatregelen nemen:
facturatiestop of een verbod op uitbreiding van de overeenkomst met de zorgaanbieder;
beëindiging van de overeenkomst met zorgaanbieder;
het doen van aangifte;
terugvorderen van geld dat ten onrechte is verstrekt.
Voor de Lekstroomgemeenten is de Regionale Backoffice Lekstroom (hierna RBL) de uitvoerder van deze maatregelen.
Handhaving is maatwerk. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de kans op herhaling kan gekozen worden voor een bepaald type maatregel. Als onderdeel van het handhaven wordt de mate van verwijtbaarheid van de zorgontvanger en zorgaanbieder getoetst. Op deze wijze wordt onderscheid gemaakt tussen het maken van onbedoelde fouten en het bewust plegen van fraude. Om te garanderen dat de menselijke maat wordt gehanteerd bij het handhaven beoordelen de Lekstroomgemeenten de proportionaliteit en subsidiariteit van de maatregel.
Door deze aanpak blijft de geloofwaardigheid van het handhavingsbeleid geborgd. Tegelijkertijd wordt bijgedragen aan het maatschappelijk draagvlak van het solidariteitsprincipe.
Hoofdstuk 2
Artikel 2.2
Toezicht op rechtmatigheid
Onderdeel van Handhavingsbeleid aanpak beheersing zorgfraude gemeente IJsselstein 2022-2023