Voordat de gemeenten specifieke controlemiddelen in kunnen zetten, moeten zij een specifieke risicoanalyse doen. De Regeling Jeugdwet definieert de specifieke risicoanalyse als: "een analyse die erop is gericht te bepalen op welke gegevens en op welke aanbieders of categorieën van aanbieders van jeugdhulp of preventie of op welke gecertificeerde instellingen de detailcontrole zich zal richten".
Bovenstaand kader passen de gemeenten analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015.
Naast de resultaten uit de algemene controlemiddelen, en de algemene risicoanalyse eraan voorafgaand, kan de specifieke risicoanalyse bevindingen bevatten uit onder andere aanvullende data-analyse en de uitwerking van bottom-up signalen. De specifieke risicoanalyse bepaalt welke gegevens de gemeenten bij de (jeugdhulp)aanbieder opvragen. Als bij voorbaat uit de specifieke risicoanalyse blijkt dat algemene controlemiddelen onvoldoende zekerheid bieden over het betreffende risico, dan gaan de gemeenten direct over tot de specifieke controlemiddelen. Dit lichten de gemeenten dan toe in het specifiek controleplan.
Specifiek controleplan en specifiek controledoel
Voordat de gemeenten tot een specifiek controlemiddel over gaan, informeren de gemeente(n) de betrokken (jeugdhulp)aanbieder o.a. over de volgende aspecten:
De aanleiding, het controledoel van de materiële controle en de controlepunten.
Terugkoppeling van de resultaten uit de algemene/specifieke risicoanalyse.
Wat de gemeente(n) vraagt/vragen van de (jeugdhulp)aanbieder, bijvoorbeeld:
Inzage geven in afsprakenagenda;
Uitgewerkte werkprocessen (t.b.v. toelating tot zorg of daadwerkelijke zorglevering);
Documenten waaruit de certificering van de organisatie of medewerkers blijkt;
Aanleveren van verwijzingen;
Zorginhoudelijke toelichting geven op declaratieregelniveau d.m.v. gesprekken met de behandelend/begeleidend medewerker;
Inzage geven in (gedeelten van) dossiers (dossiercontrole);
Gesprekken met medewerkers die betrokken zijn bij het vormgeven van het zorgproces.
Detailcontrole
De Regeling Jeugdwet definieert detailcontrole als "onderzoek door het college of door een door het college aangewezen persoon naar bij een aanbieder berustende persoonsgegevens met betrekking tot jeugdigen die hun woonplaats hebben in de gemeente waarvoor het desbetreffende college werkzaam is, ten behoeve van materiële controle of fraude-onderzoek".
Bovenstaand kader passen de gemeenten analoog toe ten aanzien van aanbieders die zijn gecontracteerd voor het leveren van hulpverlening op grond van de Wmo 2015.
Bij het uitvoeren van de detailcontrole houden de gemeenten rekening met het proportionaliteitsprincipe: de inbreuk op de persoonlijke levenssfeer van de inwoner staat in verhouding tot het beoogde doel. Daarom vindt detailcontrole plaats op basis van een aselecte steekproef. Deze wordt aselect getrokken waardoor alle elementen uit de controlepopulatie dezelfde kans hebben om in de steekproef te worden opgenomen.
De gemeenten kennen twee vormen van detailcontrole: (1) detailcontrole zonder (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers en (2) detailcontrole met (zorg)inhoudelijke inzage in cliëntendossiers. Het verloop van de controle en het controledoel bepaalt welke van de twee de gemeenten inzetten. De gemeenten onderbouwen dit in het specifiek controleplan.
Detailcontrole zonder inhoudelijke inzage in cliëntendossiers
Hierbij maken de gemeenten vooral gebruik van data en overige onderliggende analyses en documentatie. De gemeenten vragen de (jeugdhulp)aanbieder om een schriftelijke toelichting te geven op regelniveau (per declaratie) o.b.v. de openstaande of gestelde vragen. De gemeenten kijken dus niet zelf inhoudelijk in de dossiers. De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt de toelichting van de (jeugdhulp)aanbieder.
Detailcontrole met inzage in medisch dossier
De specifiek deskundige die daarvoor door het college wordt aangewezen beoordeelt een aselecte steekproef van (gedeelten van) dossiers. Als de controlemassa klein is dan kan de controle integraal uitgevoerd worden, waarbij de deskundige dus alle dossiers inhoudelijk beoordeelt. De aanleiding, de werkwijze en de scope van het dossieronderzoek beschrijven de gemeenten in het specifiek controleplan.
Bij een detailcontrole kunnen fouten worden gevonden
Als een gemeente in een detailcontrole fouten vaststelt, bepaalt zij na hoor en wederhoor de fout voor de gehele populatie. Binnen de fase van hoor en wederhoor heeft de (jeugdhulp)aanbieder de tijd om binnen de gestelde reactietermijn inhoudelijk op de bevindingen van de gemeente te reageren. Leidt de reactie niet tot een aanpassing of heeft de (jeugdhulp)aanbieder niet gereageerd, dan leidt dit in het geval van een aselecte steekproef mogelijk tot extrapolatie, een uitbreiding van het onderzoek en bij een integrale controle tot een definitieve vaststelling van de onrechtmatigheid.
Binnen de aselecte steekproef wordt bepaald of fouten structureel of incidenteel zijn
Uitgangspunt is dat per vastgestelde fout in een steekproef moet worden beoordeeld of deze incidenteel of structureel is. Van een incidentele fout is sprake als uit de hoor en wederhoor blijkt dat de gevonden fout specifiek is voor één declaratie of cliëntendossier. Incidentele fouten worden apart afgehandeld.
De structurele fout uit de aselecte steekproef wordt doorberekend
Op basis van de aselecte steekproef kunnen structurele fouten worden doorberekend naar de gehele populatie. Tijdens de hoor en wederhoor wordt deze wijze van doorberekenen besproken. Indien er aanleiding toe is, wordt een grotere steekproef getrokken of wordt het onderzoek op omvang uitgebreid.
Hoofdstuk 4.
Artikel 4.2
Inzet specifieke controlemiddelen
Onderdeel van Algemeen controleplan (materiële controle) op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 en Jeugdwet