Materiële controles zijn gericht op de rechtmatigheid en de doelmatigheid van de geleverde zorg.
Materiele controles leveren een belangrijke bijdrage aan de beheersing van zorgkosten en daarmee de duurzaamheid van toegankelijke en goede zorg. De controles helpen de kwaliteit van de hulp inzichtelijk te maken en te verbeteren.
Deze controle gaat dieper en onderzoekt of de geleverde zorg daadwerkelijk doelmatig en rechtmatig is geweest. Het betreft een onderzoek waarbij het college, of een door het college aangewezen persoon, nagaat of de gedeclareerde prestatie:
is geleverd (feitelijke levering) en,
of die prestatie (conform wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden):
aansluit bij een door of namens het college afgegeven beschikking;
de aanbieder door het college gemandateerd is om de zorg en ondersteuning te verstrekken;
past binnen een verwijzing door een huisarts, medisch specialist of jeugdarts indien er sprake is van jeugdhulp;
aansluit op een door de gecertificeerde instelling genomen beschikking als bedoeld in artikel 3.5 van de Jeugdwet, inhoudende dat jeugdhulp aangewezen is, of
aansluit op een rechterlijke uitspraak, inhoudende dat de jeugdige is aangewezen op een kinderbeschermingsmaatregel of op jeugdreclassering.
De wettelijk vereiste inzet van gepaste zorg en professionele standaarden bij jeugdhulp omvat:
Gepaste zorg in de zin van realistisch te verwachten uitkomsten bij de geleverde en gedeclareerde individuele jeugdhulpvoorziening (Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 1):
Noodzakelijkheid;
effectiviteit, doelmatigheid, veiligheid, cliëntgerichtheid;
relevante bijdrage aan gezond en veilig opgroeien en zich ontwikkelen, de hogere doelen bij inzet van jeugdhulp;
voor Wmo 2015 gelden dezelfde eisen voor gepaste zorg, zij het dat dan bijdragen aan zelfredzaamheid of participatie als hogere doelen gelden.
Professioneel handelen bevat minimaal werken conform professionele kwaliteitskaders (inhoud en referentie; Jeugdwet, art. 4.1.1., lid 2 en 3), zoals bijvoorbeeld:
waarborgen van passende zorg in omvang en qua inhoud, zowel bij de start van als tijdens de individuele jeugdhulp;
werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen ondersteuningsplan (bijlage 2);
werken met een actueel, concreet en met cliënt overeengekomen gespreksverslag.
evaluaties;
handelen conform stand van wetenschap en praktijk.
In artikel 6a.7 lid 2 van de Regeling Jeugdwet en hoofdstuk 5 van de Wmo 2015 is beschreven dat gemeenten persoonsgegevens mogen verwerken ten behoeve van het uitvoeren van materiële controles. Een materiële controle mag worden uitgevoerd door iedereen met een geheimhoudingsplicht, dan wel een aanstelling heeft bij een gemeente met bijbehorende geheimhoudingsplicht.
De gemeente dient vooraf:
het doel van de materiële controle vast te stellen;
de algemene risicoanalyse vast te stellen: op welke gegevens richt de materiele controle zich;
het Controleplan vast te stellen.
Het college kan een materiële controle inzetten naar aanleiding van:
signalen uit de formele controle tijdens het declareren en betalen van zorgprestaties; dit is een gestandaardiseerd proces;
signalen uit de interne organisatie, zoals signalen van medewerkers over de levering van zorg;
externe signalen, zoals signalen van cliënten over de levering van zorg;
Informatie van de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) of van een gemeentelijke toezichthouder of andere samenwerkingsorganisaties binnen Toezicht en Handhaving.
Hoofdstuk 4 › Paragraaf 4.2
Artikel 4.2.2
Materiële controle
Onderdeel van Algemeen Controleplan Toezicht en Handhaving WMO 2015 en Jeugdwet