De Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet langdurige zorg (WLZ) en de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO) zijn toereikende en passende voorliggende voorzieningen (artikel 15 Pw). Voor medische kosten op grond waarvan deze kosten niet voor bijzondere bijstand in aanmerking komen.
In de gevallen waarbij:
op de peildatum voor het afsluiten van een van beide door de gemeente aangeboden collectieve zorgverzekeringen niet werd voldaan aan de voorwaarden voor deelname, of;
anderszins een vergelijkbare verzekering tegen ziektekosten is afgesloten, dan wel;
voor een op zijn/haar medische situatie afgestemde aanvullende verzekering is gekozen, worden in afwijking van lid 1 de vergoedingen op grond van de door de gemeente aangeboden collectieve zorgverzekeringen als toereikend aangemerkt en zijn deze vergoedingen maatgevend voor het (buitenwettelijk begunstigend) bijzondere bijstandsbeleid.
Als er een wettelijke eigen bijdrage is opgelegd waarvoor geen vergoeding bestaat vanuit de Zvw, de WLZ en de WMO 2015, noch in het kader van beide collectieve zorgverzekeringen dan wel een hiermee vergelijkbare verzekering als bedoeld in het tweede lid onder b, kan hiervoor bijzondere bijstand worden verstrekt. Uitgezonderd hiervan zijn:
de (inkomensafhankelijke) eigen bijdrage bij zorg met verblijf;
het verplicht eigen risico bij de Zorgverzekeringswet.
Collectieve zorgverzekering (categoriale bijstand)
Het college kan op basis van artikel 35, lid 3 van de Participatiewet aan belanghebbende een gemeentelijk bijdrage in de kosten van een collectieve aanvullende zorgverzekering verstrekken. De Gemeentepolis bestaat uit een wettelijke basisverzekering en aanvullend pakket (Gemeenten Start, Extra en uitgebreid).
De bijdrage is voor inwoner(s) met een laag inkomen en weinig vermogen. Een belanghebbende heeft een laag inkomen als gedurende de referteperiode het in aanmerking te nemen inkomen niet hoger is dan 120% van de van toepassing zijnde bijstandsnorm exclusief vakantiegeld zoals bepaald in artikel 21, lid b en artikel 22, lid b van de PW en een vermogen tot de grens genoemd in artikel 34, derde lid van de PW. Bij wisselende inkomsten wordt het gemiddelde inkomen gedurende de referteperiode gehanteerd.
De collectieve zorgverzekering bestaat altijd uit:
een zorgverzekering op grond van de Zvw (de basisverzekering);
een aanvullende verzekering die niet valt onder de onder a genoemde verzekering.
De hoogte van de gemeentelijke bijdrage in de premie van de aanvullende verzekering is afhankelijk van het door de belanghebbende aangevraagde pakket. De hoogte van de tegemoetkoming wordt jaarlijks vastgesteld door het college. Voor 2026 bedraagt de maandelijkse tegemoetkoming € 17,50 voor pakket 1, € 30,00 voor pakket 2 en €35,00 voor pakket. De gemeente betaalt deze bijdrage rechtstreeks aan de zorgverzekeraar tot 31 juli 2026,
Conform het uitvoeringskader. Per 1 augustus 2026 wordt de werkwijze aangepast en opgenomen in het Uitvoeringskader Gemeentepolis.
De aanvraag voor de gemeentelijke bijdrage voor de aanvullende zorgverzekering kan via www.gezondverzekerd.nl.
De persoon die (nog) geen zorgverzekering heeft kan op elk moment een aanvraag voor deelname aan de collectieve aanvullende zorgverzekering indienen. De deelname start per eerstvolgende mogelijkheid na acceptatie door de zorgverzekeraar.
Voor de persoon als genoemd in het tweede lid van dit artikel wordt op basis van het inkomen en het vermogen over de maand voorafgaand aan de aanvraag vastgesteld of hij in aanmerking komt voor deelname aan de collectieve verzekering met ingang van 1 januari van het volgende jaar.
Voor de beëindiging van de verzekering gelden dezelfde bepalingen als in de Zvw.
Naast het gestelde in twaalfde lid van dit artikel wordt de verzekering beëindigd indien de deelnemer niet meer behoort tot de doelgroep.
Beëindiging van deelname moet tijdig worden doorgegeven en betekent dat de tegemoetkoming in de premiekosten per direct komt te vervallen. Bedragen die eventueel teveel zijn uitbetaald worden teruggevorderd.
Medische kosten waarvoor geen bijzondere bijstand wordt verstrekt:
Brillen en contactlenzen
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
Hoortoestellen
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
Tandheelkundige hulp
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
Orthodontie
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
Kraamzorg
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
Pedicure en manicure
Adequaat verzekeren wordt geacht aanwezig te zijn.
De Zorgverzekeringswet wordt aangemerkt als voorliggende voorziening. Meerkosten die samenhangen met keuze voor een luxer of technisch geavanceerder toestel worden niet als noodzakelijk beschouwd.
Onder medische noodzakelijkheid wordt verstaan:
de objectief vast te stellen noodzaak van medische kosten die voortvloeien uit een medische aandoening, beperking of behandeling, waarbij is vastgesteld dat:
de kosten niet vermijdbaar zijn;
de kosten medisch geïndiceerd zijn;
geen voorliggende voorziening aanwezig is die de kosten behoort te vergoeden, zoals de Zvw, WLZ en WMO.
Objectieve vaststelling van de medische noodzaak
Het college stelt medische noodzakelijkheid objectief vast. Het college kan, indien twijfel bestaat over de medische noodzaak, een extern medisch advies opvragen.
Belanghebbende verleent hieraan de noodzakelijke medewerking.
Dat een medisch advies moet worden ingewonnen als dat noodzakelijk is, ligt besloten in de wettelijke eis dat een beslissing zorgvuldig moet worden voorbereid. Dit staat in artikel 3:2 Awb.
Als een belanghebbende niet meewerkt aan het noodzakelijke medisch advies, komen de gevolgen hiervan voor zijn rekening.
Als een medisch oordeel vereist is om de noodzaak vast te stellen, moet de belanghebbende meewerken aan het verkrijgen van informatie van een medisch gekwalificeerde behandelaar (zoals een arts of tandarts).
Indien belanghebbende hieraan niet meewerkt kan de aanvraag worden afgewezen omdat de noodzaak van de kosten niet kan worden vastgesteld.
Medewerking van de aanvrager
De aanvrager is verplicht medewerking te verlenen aan:
het verstrekken van relevante medische gegevens;
het ondergaan van eventueel noodzakelijk onderzoek voor het medisch advies.
Toetsing aan voorliggende voorzieningen
Medische kosten vallen in beginsel onder de zorgverzekeringswet of andere voorliggende wettelijke regelingen. Bijzondere bijstand wordt alleen verstrekt voor kosten die redelijkerwijs niet via een voorliggende voorziening kunnen worden vergoed. Hiermee volgt het college de kaders die zijn opgenomen de gemeentelijke beleidsregels waarbij medische kosten worden gezien als kosten die normaliter via de Zvw of WLZ worden gedekt.
Noodzaaktoets in het individuele geval
Het college beoordeelt of de kosten in het individuele geval noodzakelijk zijn, aan de hand van criteria zoals:
is er sprake van een goedkopere adequate voorziening?
hadden de kosten voorkomen kunnen worden?
is er sprake van alternatieven?
betreft het geen kosten die voortkomen uit een eigen keuze?
Bijzondere individuele omstandigheden
Medische kosten komen slechts voor bijstand in aanmerking indien zij voortvloeien uit bijzondere individuele omstandigheden die kosten onvermijdelijk maken.
Documentatie en onderbouwing
De medische noodzakelijkheid wordt schriftelijk vastgelegd in het besluit op de aanvraag. Daarbij worden ten minste opgenomen:
de aard van de medische problematiek;
de onderliggende medische informatie of het medische advies;
de motivering waarom de kosten noodzakelijk worden geacht;
de afweging betreffende voorliggende voorzieningen.
No Show
Er wordt geen bijzondere bijstand verleend voor kosten vanwege het niet verschijnen op de afspraak zonder voorafgaande tijdige annulering (no show). Er wordt immers alleen bijzondere bijstand toegekend voor geïndiceerde zorg.
Hoofdstuk 7
Artikel 26.
Medische kosten
Onderdeel van Beleidsregel bijzondere bijstand 2026-2027 gemeente Sluis