Het model-formulier van de mededeling van de behandelende arts aan de gemeentelijke lijkschouwer betreffende het overlijden ten gevolge van een niet-natuurlijke oorzaak niet zijnde levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding, bedoeld in artikel 7, derde lid, van de Wet op de lijkbezorging, luidt als volgt:
Aan de gemeentelijke lijkschouwer der gemeente ;
De ondergetekende ,
arts te ;
verklaart te zijn behandelend arts van
(naam en voornamen voluit)
geboren op te ,
gewoond hebbende* te , overleden op ;
wonende* te ,
uit wie op , te ;
een zoon/dochter* dood is geboren;
verklaart het lijk persoonlijk te hebben geschouwd;
verklaart geen verklaring van overlijden af te geven;
verklaart dat de reden van het niet afgeven van de verklaring van overlijden niet is gelegen in de uitvoering van levensbeëindiging op verzoek of hulp bij zelfdoding.
(datum) (ondertekening)
Krachtens artikel 6, tweede lid, van de Wet op de lijkbezorging is het de behandelende arts niet toegestaan als lijkschouwer op te treden, indien tussen hem en de overledene of de moeder van de doodgeborene bloed- of aanverwantschap tot in de derde graad of huwelijk bestond of bestaat.
* doorhalen hetgeen niet van toepassing is
Treedt in werking als de Wet toetsing levensbeëindiging op
verzoek en hulp bij zelfdoding in werking treedt.
Artikel 2
Artikel 2
Onderdeel van Besluit modellen artikel 9, tweede lid, Wet op de lijkbezorging· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 1 april 2002