Model 3.1 : Verklaring omtrent bezit van het Nederlanderschap (artikel 15, vierde lid Rijkswet op het Nederlanderschap; artikel 61, eerste lid onder b en c Besluit verkrijging en verlies Nederlanderschap)

Afbeelding bij dit artikel

Model 3.2 : Verklaring van afstand van het Nederlanderschap (geldig vanaf 1 maart 2009)

Verklaring op grond van: (aankruisen hetgeen van toepassing is)

Verklaart afstand te doen van de Nederlandse nationaliteit:

geslachtsnaam :

voorna(a)m(en) :

geboortedatum1In geval van een meerderjarige of minderjarige van zestien jaar of ouder kan de verklaring van afstand zijn afgelegd door een gemachtigde. In geval van een minderjarige jonger dan zestien jaar is de verklaring door zijn/haar wettelijk vertegenwoordiger gedaan. Is dit het geval, dan worden onderstaand de volgende gegevens opgenomen. De verklaring van afstand is, namens betrokkene, afgelegd door:geslachtsnaam (gemachtigde/wettelijk vertegenwoordiger):voorna(a)m(en):adres:postcode en woonplaats: :

geboorteplaats en geboorteland:

nationaliteit(en):

adres:

postcode en woonplaats:

Betrokkene verklaart ermee bekend te zijn dat zijn/haar verlies van het Nederlanderschap tevens op grond van artikel 16, eerste lid en onder d van de Rijkswet op het Nederlanderschap in bepaalde gevallen het verlies van het Nederlanderschap tot gevolg heeft voor zijn/haar minderjarige kinderen.

.....
(handtekening)
..........
(plaats)(datum)
.....
(dienststempel)

Model 3.3 : Bevestiging van het afleggen van een verklaring van afstand van het Nederlanderschap (geldig vanaf 1 maart 2009) (artikel 63, derde lid Besluit verkrijging en verlies Nederlanderschap)

  • - A. De Gouverneur verklaart te hebben ontvangen op ..... ..... de verklaring waarbij afstand wordt gedaan van het Nederlanderschap van:
    geslachtsnaam:
    voorna(a)m(en):
    geboortedatum:
    geboorteplaats en geboorteland:
    adres:
    postcode en woonplaats:

    Voor zover thans bekend, heeft de afstand ingevolge artikel 16, eerste lid onder d van de Rijkswet op het Nederlanderschap het verlies van het Nederlanderschap tot gevolg voor de volgende kinderen:

    1geboortedatum
    2geboortedatum
    3geboortedatum
    4geboortedatum
    5geboortedatum
    6geboortedatum
    7geboortedatum
  • - B. De Gouverneur is van oordeel dat de, ten name van ..... afgelegde verklaring van afstand geen rechtsgevolg heeft, omdat:1Aankruisen indien van toepassing.
    • - 0 betrokkene naast het Nederlanderschap geen andere nationaliteit bezit
    • - 0 de minderjarige niet naast het Nederlanderschap tevens de nationaliteit bezit van zijn vader, moeder of adoptiefouder
    • - 0 bedenkingen bestaan tegen het doen van afstand van het Nederlanderschap

De Gouverneur,

namens deze,

.....

.....

(plaats) (datum) | .....

(dienststempel)