Bijlage 1 Rsp

De lichamelijke en geestelijke geschiktheid van de bovengenoemde persoon werd onderzocht overeenkomstig de ES-QIN-standaarden inzake de medische geschiktheid (algemene medische geschiktheid, gezichtsvermogen, gehoorvermogen). De resultaten daarvan zijn de volgende:

• - **□** Permanent ongeschikt
• - **□** Tijdelijk ongeschikt, naar verwachting tot ...............
• - **□** Geschikt zonder beperkingen
• - **□** Geschiktheid beperkt tot ...............10Is uitsluitend van toepassing indien dit in de ES-QIN-standaarden inzake de medische geschiktheid bij de desbetreffende aandoening uitdrukkelijk voorzien is.
• - **□** Geschikt met een of meer van de volgende beperkingen (code overeenkomstig de ES-QIN)
  • - **□** 01 Optische correctie (bril en/of contactlenzen) vereist
  • - **□** 02 Gehoorapparaat vereist
  • - **□** 03 Ledemaatprothese vereist
  • - **□** 04 Alleen werken in het stuurhuis niet toegestaan
  • - **□** 05 Alleen bij daglicht
  • - **□** 06 Geen navigatietaken toegestaan
  • - **□** 07 Beperkt tot het volgende vaartuig: ...............
  • - **□** 08 Beperkt tot het volgende vaargebied: ...............
  • - **□** 09 Beperkt tot de volgende taak: ...............
• - **□** Geschikt op voorwaarde dat het vaarbewijs overeenkomstig Richtlijn 96/50/EG is afgegeven vóór 1 april 2004

Stempel

..............................

Datum en handtekening van de arts