(geldt alleen tezamen met het dienstboekje,
respectievelijk met het kwalificatiecertificaat schipper zoals bedoeld in artikel 11.01, eerste lid, respectievelijk het voorlopig Rijnpatent zoals bedoeld in artikel 12.08 Rsp)
Naam en voornaam:
Nummer van het dienstboekje, respectievelijk van het kwalificatiecertificaat schipper:
| **Nam van het schip, uniek Europees scheepsidentificatienummer (ENI) | Einde van de reis Datum | Einde van de reis Tijdstip | Exploitatiewijze voor het einde van de reis | Laatste rusttijd voor het einde van de reis | Handtekening van de schipper** | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| **Begin | Einde** | |||||
| E | E1 | E2 | E3 | E4 | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
- - **1.** De verklaring moet bij elke wisseling van schip door de schipper van het schip waarop de laatste reis van het bemanningslid heeft plaatsgevonden, worden ingevuld.
- - **2.** De verklaring moet aan de schipper van het schip waarop de nieuwe reis wordt aangevangen, worden overgelegd.
- - **3.** De gegevens in de verklaring moeten met de gegevens in het dienstboekje en het vaartijdenboek van het schip waarop de laatste reis van het bemanningslid heeft plaatsgevonden, overeenstemmen.