In dit ‘Protocol onderzoek Zvw met oplevering in 2015’ (verder: Protocol) geeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voorschriften voor de controle en het onderzoek Zorgverzekeringswet (Zvw) naar1Vanaf kalenderjaar 2015 worden de gegevens ten behoeve opbrengstverrekening ambulancevervoer uitgevraagd door het Zorginstituut. In 2014 zijn de huisartsenlaboratoria en de zelfstandige trombosediensten overgegaan op prestatiebekostiging en vindt geen opbrengstverrekening meer plaats.:
de jaarstaat Zvw 2014, onderdeel A;
de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken 2014;
de opgave persoonskenmerken 2015;
de opgave farmaciegegevens 2014;
de opgave hulpmiddelengegevens 2014;
de opgave DBC-gegevens somatisch 2013;
de opgave DBC-gegevens GGZ 2013;
de opgave gegevens 2013 voor de opbrengstverrekening;
de HKC-opgave GGZ 18+ 2012;
de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012;
het uitvoeringsverslag Zvw 2014.
De belangrijkste wijzigingen in het Protocol zijn:
Om tegemoet te komen aan de opmerkingen over het duale karakter van het protocol, zijn de aspecten die betrekking hebben op de zorgverzekeraar zoveel mogelijk opgenomen in een gescheiden deel van dit protocol. Deel A geeft de kaders voor het door de accountant uit te voeren onderzoek en Deel B geeft nadere voorschriften aan de zorgverzekeraars. Op termijn zal de NZa ‘Deel B’ overhevelen naar de nadere ‘ Regeling administratie en controle zorgverzekeraars’.
De NZa heeft een start gemaakt om het protocol meer principle based op te stellen. Als pilot zijn de aandachtspunten in de controle voor de ‘farmaciegegevens 2014’ en het ‘bestand hulpmiddelengegevens 2014’ principle based opgesteld. Tevens zijn alle instructies die ook zijn opgenomen in het ‘Handboek zorgverzekeraars informatie Zorgverzekeringswet’ (verder het Handboek) uit het protocol gehaald. Deze instructies moeten wel in de controle betrokken worden, maar zijn als ‘standaard toetsingspunt’ opgenomen (zie paragraaf 1.8).
De opgave DBC gegevens GGZ wordt in 2015 voor het eerst uitgevraagd met assurance.
De NZa heeft een normenkader ‘controles declaraties kosten van prestaties’ opgesteld die van toepassing is voor de zorgverzekeraars (zie paragraaf 9.2).
De NZa rapporteert altijd over de uitkomsten van de review aan de accountant via een reviewmemorandum (voorheen: alleen als sprake was van cruciale verbeterpunten, zie 1.5.2).
Voor de ‘Jaarstaat, onderdeel A’ geldt voor balansposten in de kostenverzamelstaat voor het jaar T en het jaar T-1 een aparte tolerantie van 5% over alle balansposten samen. Voor het onderdeel materiele controle (onderdeel feitelijke levering) geldt een aparte tolerantie van 5% voor verantwoordingen over de jaren T en T-1. Voor verantwoordingen over het jaar T-2 geldt geen aparte tolerantie. (zie verder 1.6.1)
De Commissie controle van ZN heeft een voorstel voor een definitie van onzekerheden aangeleverd die in dit protocol is opgenomen (zie verder paragraaf 1.6.2).
De ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’ vervangt onder voorwaarden de (formele, materiële en gepast gebruik) controles door de zorgverzekeraars voor MSZ over 2012 en 2013. Zie verder paragrafen 2.2.1, 2.2.2 en 2.2.3.
Met uitzondering van de jaarstaat, is het (onder voorwaarden) mogelijk om de overige verantwoordingen intern te certificeren. Zie paragraaf 1.10.
De NZa maakt een voorbehoud voor wijzigingen die mogelijk in een addendum op dit Protocol bekend moeten worden gemaakt, als gevolg van het moment van uitbrengen van dit protocol2Er is bijvoorbeeld nog geen definitief ‘herstelplan’ GGZ om de omzetonzekerheden over de oude jaren op te heffen..
Per 1.1 2015 worden integrale tarieven ingevoerd voor de medisch specialistische zorg. Met de invoering van het integrale tarief komt het onderscheid tussen het instellingskostendeel en het specialistenhonorariumdeel op de declaratie te vervallen. Het integrale tarief bevat de vergoeding voor zowel de instellingskosten als de medisch specialisten. Alleen een toegelaten instelling kan het integraal tarief declareren aan de zorgverzekeraar of patiënt. Daarnaast kunnen vrijgevestigd medisch specialisten in een solopraktijk, wanneer zij aan de daarvoor gestelde criteria voldoen, een beschikking bij de NZa aanvragen om het integraal tarief aan de zorgverzekeraar of patiënt te kunnen declareren.
Op grond van artikel 35, derde lid, van de Wmg, mag een zorgverzekeraar geen integraal tarief vergoeden, indien de declarerende instelling niet beschikt over een WTZi-toelating of de declarerende solist (op grond van de door de NZa gestelde criteria) niet blijkt te kwalificeren als solist en/of niet in het bezit is van een beschikking als hierboven genoemd. De zorgverzekeraar kan de instelling of solistisch werkende medisch specialist vragen naar de toelating, respectievelijk de beschikking van de NZa. Daarmee kan de verzekeraar controleren of sprake is van een rechtsgeldige declaratie van het integrale tarief.
Artikel 1
Vooraf
Onderdeel van Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 21 november 2014