Deel A bestaat uit de volgende hoofdstukken:
Normenkader: controle declaratiestromen
Onderzoek Jaarstaat Zvw, onderdeel A
Onderzoek opgave ‘Verzekerde periode en persoonskenmerken 2014’en opgave ‘Persoonskenmerken 2015’
Onderzoek van
DBC-gegevens somatisch 2013,
DBC-gegevens GGZ 2013,
Farmaciegegevens 2014,
Hulpmiddelengegevens 2014,
Bestand gegevens 2013 ten behoeve van de opbrengstverrekening
Onderzoek HKC 2012 GGZ 18+
Onderzoek gegevensvraag kosten per verzekerde 2012
Onderzoek uitvoeringsverslag 2014
Per 1 januari 2013 is de ‘Regeling controle en administratie zorgverzekeraars’ in werking getreden. Het doel van deze Regeling is het stellen van nadere voorschriften aan de uitvoering van formele en materiële controles en het onderzoeken van signalen van fraude door zorgverzekeraars. Deze Regeling heeft invloed op meerdere verantwoordingsdocumenten welke in dit protocol behandeld worden. Mede op basis van deze Regeling is in dit protocol dit hoofdstuk opgenomen met een normenkader voor de declaratiestromen die van invloed zijn op de financiële verantwoordingen.
De opbouw van dit hoofdstuk is als volgt: paragraaf 2.2 behandelt het normenkader voor de controleverklaring en assurance-producten en paragraaf 2.3 het normenkader voor de non-assurance-producten.
In hoofdstuk 3 zijn vervolgens de afzonderlijke financiële verantwoordingen opgenomen met specifieke werkzaamheden door de accountant en het desbetreffende accountantsproduct.
In deel B van dit protocol zijn normenkaders voor de zorgverzekeraars opgenomen. Tevens zijn daar de wettelijke kaders en definities van formele controle, materiële controle, gepast gebruik en zorgfraude opgenomen.
De formele controles en de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) zijn relevant voor de financiële verantwoordingen.
De uitvoering van de materiële controles (gericht op de feitelijke levering) en de formele controles betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.
De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de uitgevoerde en nog uit te voeren formele controles volgen, worden betrokken bij de strekking van de controleverklaring en assurance-producten.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over de formele controles conform het normenkader in het Protocol.
Voor de Jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’, de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de formele controles betrokken te worden.
De uitkomsten van formele controles maken deel uit van de vereiste nauwkeurigheid van 97% voor de diverse financiële verantwoordingen. Dit betekent dat, samen met de overige fouten en onzekerheden, deze de 3% niet mogen overschrijden voor de afgifte van een goedkeurende controleverklaring c.q. assurance-rapport10Zie verder 1.6.1 voor tolerantie materiele controle en balansposten.. De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de verzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.
De volledigheid van de bronnen zoals beschreven zijn in paragraaf 1.7 van het controleprotocol die zijn betrokken bij de risicoanalyse door de zorgverzekeraar, valt voor de volgende bronnen buiten de reikwijdte van de accountantscontrole:
‘signalen van binnen de organisatie van de zorgverzekeraar’ en ‘signalen van buiten de organisatie’ De volledigheid hiervan is niet goed vast te stellen door de accountant, mede omdat de voorbeelden in het protocol niet limitatief zijn omschreven.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’, CI-14-24c. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek (in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep), mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
Bij zijn onderzoek betrekt de accountant in ieder geval de volgende toetsingspunten:
Opzet van de inventarisatie naar de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar betreffende de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse formele controles. De doelstelling is dat de algemene formele controle aspecten en de specifieke formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend.
Bijvoorbeeld:
De zorg is gedeclareerd voor een bij die zorgverzekeraar verzekerd persoon;
Een tweede DBC uitbetalen voor hetzelfde specialisme terwijl de diagnoses opgenomen zijn in de diagnose-combinatietabel of het tweede zorgtraject niet voldoet aan de minimale eisen zoals gesteld in de nadere regel (NR Medisch specialistische zorg: art. 7.1, 14.4).
In het protocol zijn in paragraaf 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de formele controles. De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar van de inventarisatie en actualisatie van toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving (inclusief contracten tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieders).
Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant stelt vast dat het controleplan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.
Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
Evaluatie bevindingen
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
De financiële impact (fouten en onzekerheden) die uit de door de zorgverzekeraar uitgevoerde en nog uit te voeren materiële controles volgen, moeten betrokken worden bij de strekking van de controle-verklaring en assurance-producten.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag Zvw over de materiële controle conform het toetsingskader in het Protocol Zvw met oplevering in 2015.
Voor de Jaarstaat Zvw, onderdeel A geldt als ‘populatie’ de ‘ontvangen en gedeclareerde declaraties’. De balanspost is een raming en hoeft logischerwijs niet in de materiële controles betrokken te worden.
De zorgverzekeraar moet de materiële controles zodanig uitvoeren dat voor de feitelijke levering van zorg minimaal wordt voldaan aan de norm van 95% betrouwbaarheid en 95% nauwkeurigheid voor de jaren T en T-1. Voor het jaar T-2 geldt een norm van 95% betrouwbaarheid en 97% nauwkeurigheid voor de verantwoording als geheel (dus inclusief materiele controle en overige controles). De zorgverzekeraar is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controles statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken die verricht zijn door de zorgverzekeraar zijn opgenomen in de foutentabel van de verzekeraar. Tevens stelt de accountant vast dat de onzekerheden, naar aanleiding van de door de zorgverzekeraar geplande onderzoeken die nog niet zijn gestart of afgerond, zijn opgenomen in de foutentabel. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel die door de zorgverzekeraar is opgesteld mee in zijn oordeel.
De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier duidelijk vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk. In de paragraaf over de werkzaamheden door de accountant is dit nader verduidelijkt.
De volledigheid per bron van de bronnen zoals beschreven zijn in hoofdstuk 1.7 van het controleprotocol die zijn betrokken bij de risicoanalyse door de zorgverzekeraar valt voor de volgende bronnen buiten de reikwijdte van de accountantscontrole:’ signalen van binnen de organisatie van de zorgverzekeraar’ en ‘signalen van buiten de organisatie’ De volledigheid hiervan is niet goed vast te stellen door de accountant, mede omdat de voorbeelden in het protocol niet limitatief zijn omschreven.
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
De accountant kan een kwalitatieve onderbouwing van zijn oordeel geven door een onderzoek te doen naar de kwaliteit van het proces materiële controles. Bij zijn onderzoek betrekt de accountant daartoe in ieder geval de volgende toetsingspunten:
Opzet van de risicoanalyse door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt het proces van de zorgverzekeraar inzake de totstandkoming en actueel houden van de risicoanalyse materiële controle. De doelstelling is dat de algemene risico’s (bijvoorbeeld dubbel in rekening gebracht of prestatie niet geleverd) en de specifieke risico’s per soort prestatie (bijvoorbeeld extra consulten huisartsen onterecht in rekening gebracht) zijn onderkend. In het protocol zijn in hoofdstuk 1.7 de uitgangspunten en de bronnen voor de risicoanalyse opgenomen. De accountant moet beoordelen of de zorgverzekeraar kan aantonen dat de genoemde bronnen in de risicoanalyse zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de risicoanalyse toe). Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De opgestelde risicoanalyse, waarvan de accountant heeft beoordeeld dat de genoemde bronnen zijn betrokken, vormt het uitgangspunt voor de verdere beoordeling van de materiële controles. Dit betekent dat de accountant geen oordeel geeft over het feit dat de door de zorgverzekeraar opgestelde risicoanalyses leiden tot de uitvoering van materiële controles met een 95% betrouwbaarheid en 9512Voor jaar T en T-1./97% nauwkeurigheid.
Opzet van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant stelt vast dat het controle-plan van de zorgverzekeraar is opgesteld op basis van de risicoanalyse. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de zorgverzekeraar onderkende risico’s.
Uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar.
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de zorgverzekeraar op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de zorgverzekeraar.
Juistheid en volledigheid van de foutentabel inzake de materiële controle.
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan van de zorgverzekeraar komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook nog niet uitgevoerde materiële controles moeten door de zorgverzekeraar gekwantificeerd worden (zie ook hoofdstuk 1.6.2 van het protocol over onzekerheden) en opgenomen worden in de foutentabel.
Evaluatie bevindingen.
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de materiële controle tezamen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-producten.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het Uitvoeringsverslag over gepast gebruik en fraude.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’, ‘redelijkerwijs aangewezen13De uitkomsten van de controles op indicatievoorwaarden vallen onder de formele controle en betrekt de accountant bij de strekking van de af te geven controleverklaring en assurance-rapporten.’ en ‘fraude’, zoals opgenomen in dit Protocol (zie paragraaf 9.4 en 9.5), heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen stand van de wetenschap en praktijk, redelijkerwijs aangewezen en zorgfraude zoals beschreven in het controleprotocol, heeft toegepast (opzet en bestaan).
Als gevolg van de bestuurlijke afspraken over de aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg vindt een aanvullend omzetonderzoek plaats. Zie NZa circulaire ‘Aanpak verantwoording en jaarrekeningen medisch specialistische zorg’. De aanpak vervangt, althans voor de zorgaanbieders die mee doen en het onderzoek goed uitvoeren, voor de jaren 2012 en 2013 de reguliere controles door zorgverzekeraars.
Als de zorgaanbieder in het aanvullend omzetonderzoek de benoemde controlepunten heeft betrokken, het onderzoek op toereikende wijze is uitgevoerd en de instelling de NZa informeert over de uitkomsten van het onderzoek in de vorm van toezending van het onderzoek, het rapport van feitelijke bevindingen van de accountant en het oordeel van de expertgroep, mogen zorgaanbieders en zorgverzekeraars er van uit gaan dat dit voor de NZa voldoende is.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen. De accountant maakt de afweging of de uitkomsten van het onderzoek van invloed zijn op de evaluatie voor het accountantsproduct bij de financiële verantwoordingen. Voor de volledigheid wordt vermeld dat ook voor gepast gebruik en zorgfraude gevonden fouten moeten worden gecorrigeerd.
Zie ook hoofdstuk 8 en 9.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave Jaarstaat Zvw, onderdeel A.
De opzet van dit hoofdstuk is als volgt:
In paragraaf 3.2 worden fouten en onzekerheden behandeld. In paragraaf 3.3 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 3.4 wordt het accountantsproduct genoemd, dat geleverd moet worden.
De materialiteit moet worden toegepast voor het totaal van de kosten van prestaties, per jaarlaag in de kostenverzamelstaat. Voor de overige specificaties is de tolerantie te bepalen door middel van professionele oordeelsvorming. Hierbij is van belang dat fouten in rubriceringen ook worden aangemerkt als fouten. Dit wegens de impact op bijvoorbeeld de risicoverevening, beleidsinformatie en pakketmaatregelen naar aanleiding van de informatie.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in de jaarstaat Zvw, onderdeel A. Het uitgangspunt is dat fouten voor zover mogelijk in de jaarstaat van het betreffende jaar worden gecorrigeerd. In uitzonderingsgevallen is er een mogelijkheid om fouten in kosten van prestaties in een volgende jaarstaat14Voor alle andere bestanden die onder dit protocol vallen, is het niet toegestaan om correcties te maken in opvolgende verantwoordingen. te corrigeren als aan de volgende randvoorwaarden is voldaan:
de niet-gecorrigeerde fouten hebben geen invloed op de strekking van de controleverklaring. De niet-gecorrigeerde fouten mogen dus niet zo materieel zijn dat hierdoor bijvoorbeeld een niet-goedkeurende verklaring wordt afgegeven, terwijl als de fouten wel zouden zijn gecorrigeerd wel een goedkeurende verklaring zou zijn afgegeven;
de zorgverzekeraar kwantificeert de fouten en onzekerheden en vermeldt de onjuistheden en onzekerheden in de bestuursverklaring, inclusief toelichting. De zorgverzekeraar geeft aan dat de niet-gecorrigeerde fouten in de volgende verantwoording worden gecorrigeerd en de onzekerheden nader worden uitgezocht.
de accountant neemt in zijn dossier een foutentabel met toelichting op met daarin opgenomen de niet-gecorrigeerde fouten en onzekerheden;
de accountant stelt vast dat de fouten en onzekerheden van het jaar T uiterlijk in T+2 zijn verwerkt.
Bij de oordeelsvorming voor de aard van de controleverklaring moet voor elk jaar het totaal van de fouten en de (gekwantificeerde) onzekerheden (van dat jaar), afgezet worden tegen het totaal van de kosten van prestaties in de jaarstaat van dat betreffende jaar. Voor de kostenverzamelstaat Zvw 2014 betekent dit dat voor elk van de drie jaren (2014, 2013 en 2012), de som van de fouten en onzekerheden moet worden afgezet tegen de totale lasten van dat jaar. Als voor één of meer jaren de som van de fouten en onzekerheden groter is dan de nauwkeurigheidstolerantie van de tolerantie(s) kan dit niet leiden tot het verstrekken van een goedkeurende controleverklaring. Zie ook paragraaf 1.6.1.
De accountant betrekt voor het onderzoek naar de jaarstaat Zvw, onderdeel A, de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
De algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8 (standaard toetsingspunten);
De toereikendheid van de opzet, de uitvoering en uitkomsten van de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
Balansposten: toetsing van de actualiteit van de ramingen, en zo nodig aanpassing, op het moment dat de zorgverzekeraar de verantwoording opstuurt naar het Zorginstituut Nederland/NZa. Het is voor de NZa niet relevant om de ramingen in de jaarstaat gelijk te houden aan de ramingen zoals opgenomen in de jaarrekening;
De juistheid van de specificaties;
Het opnemen van de terugvorderingen n.a.v. controles op gepast gebruik en fraude in de foutentabel dan wel doorvoeren als correctie.
De externe accountant geeft een controleverklaring af bij de jaarstaat A. In bijlage 1 is hiervoor een model opgenomen.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum/considerans op met daarin de onderzoeksbevindingen, conclusies per onderwerp van de jaarstaat A en foutentabel met niet-gecorrigeerde onjuistheden en onzekerheden.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgaven.
In paragraaf 4.2 komen de uitgangspunten naar voren en in paragraaf 4.3 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 4.4 wordt het accountantsproduct genoemd, dat geleverd moet worden.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 geldt het volgende:
De doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere velden/kenmerken. Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als velden leeg zijn, is de betreffende regel onjuist.
Voor het onderzoek van de externe accountant naar de opgaven betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
Voor beide opgaven:
De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
Beoordeling verzekeringsrecht en juistheid gegevens inschrijvingen en verzekerde periode, waarbij specifieke aandacht voor niet ingezetenen en hun gezinsleden;
De Eerste Kamer heeft op 2 juli 2013 het wetsvoorstel basisregistratie personen aangenomen (Wet BRP). De Wet BRP is op 6 januari 2014 in werking getreden en vervangt de Wet gemeentelijke basisadministratie persoonsgegevens (Wet GBA). De Basisregistratie Personen (BRP) omvat de Gemeentelijke Basisadministratie Persoonsgegevens (GBA) en de Registratie Niet-Ingezetenen (RNI). De Registratie Niet Ingezetenen (RNI) registreert personen die niet in Nederland wonen, maar wel een relatie hebben met Nederlandse overheidsinstellingen. Iedereen die ingeschreven staat in de Basisregistratie Personen (BRP) krijgt een BSN nummer. De aanwezigheid van een (geverifieerd) BSN staat niet meer gelijk aan verzekeringsplicht Zvw (een persoon die in België woont en werkt en een strandhuis op Texel bezit, kan ook een BSN nummer hebben).
Betrokkene moet op de eerste plaats natuurlijk voldoen aan de reguliere voorwaarden voor verzekering. In geval van een niet-ingezetene is dat vooral het arbeid verrichten in Nederland (zie artikel 5 AWBZ i.c.m. art. 2 Zvw). Het BSN is immers niet de grond voor verzekering, het is slechts een administratief hulpmiddel.
Borging actualiteit verzekeringsrecht en persoonskenmerken van alle bestaande Zvw-verzekerden, waarbij specifieke aandacht voor de volgende verhoogde risico’s:
niet ingezetenen die (tijdelijk) in Nederland werken (ook in combinatie met wanbetaling);
het bewaken van de afloop voor verzekerden met een verblijfsvergunning voor bepaalde tijd;
ontbrekende en niet geverifieerde BSN’s;
verzekerden die op het adres van de zorgverzekeraar staan;
onbezorgbare post die retour komt;
Als een zorgverzekeraar gerede twijfel heeft over het voortduren van het recht op inschrijving dient de zorgverzekeraar onderzoek naar het voortduren van het recht te doen. Artikel 6 lid 5 van de Zvw geeft de zorgverzekeraar de mogelijkheid om verzekerden uit te schrijven als een zorgverzekeraar na onderzoek concludeert dat het voortduren van het recht op inschrijving niet is aangetoond;
Op de opgave dienen uitkomstgerichte controles verricht te worden, zoals de vulling van alle kenmerken en velden, plausibiliteit (bijvoorbeeld leeftijdsverdeling, verhouding man/vrouw), dubbele regels, grote aantallen verzekerden op hetzelfde adres, etc.
Voor de opgave verzekerde periode en persoonskenmerken en de bijbehorende bestuursverklaring is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 2 opgenomen model. Voor de opgave persoonskenmerken: zie bijlage 3.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.
De accountant onderzoekt de juistheid van de volgende opgaven:
Het bestand farmaciegegevens 2014;
Het bestand DBC-gegevens somatisch 2013;
Het bestand DBC-gegevens GGZ 2013;
Het bestand hulpmiddelengegevens 2014;
Het bestand gegevens 2013 ten behoeve van opbrengstverrekening.
In paragraaf 5.2 wordt ingegaan op de DBC gegevens somatisch en GGZ, hulpmiddelengegevens en de farmaciegegevens. In 5.3 wordt in gegaan op de gegevens ten behoeve van de opbrengstverrekening. In paragraaf 5.4 worden de op te leveren accountantsproducten genoemd.
Aanvullend op de bepalingen in paragraaf 1.6 is er nog een aantal specifieke punten voor fouten en onzekerheden in deze opgaven:
Doelstelling moet zijn om een zo goed mogelijk geschoonde opgave te verstrekken. De bestanden bestaan uit regels waarbij een regel bestaat uit meerdere kenmerken. De meeste kenmerken (zoals artikelcode, voorgeschreven dosering) zijn niet uitgedrukt in euro's.
Als in een regel één of meerdere kenmerken onjuist zijn, is de betreffende regel onjuist. Ook als een of meer velden leeg zijn, is de gehele regel onjuist.
Voor de opgave ‘farmaciegegevens’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:
geboortejaar en -maand;
gemiddelde (voorgeschreven) dagdosering;
geslacht;
de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.
Voor de opgave ‘DBC-gegevens somatisch ’ geldt dat onjuistheden in de volgende kenmerken niet als fout hoeven te worden aangemerkt:
AGB code instelling;
maand van opening.
Voor de opgave ‘DBC-gegevens GGZ ’ geldt dat onjuistheden in het kenmerk ‘maand van opening’ en ‘begin- en einddatum deelprestatie 24-uursverblijf’ niet als fout hoeven te worden aangemerkt.
Voor de opgave ‘bestand hulpmiddelengegevens geldt dat onjuistheden in de datum van aflevering, voor zover de onjuistheid is gelegen in onjuiste dagen en/of maanden niet als fout hoeven te worden aangemerkt. Onjuiste jaartallen tellen wel mee in de foutdefinitie.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor het onderzoek van de accountant betrekt de accountant de volgende algemene toetsingspunten in zijn onderzoek:
De standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
De specifieke toetsingspunten voor de opgaven farmaciegegevens en hulpmiddelengegevens ontbreken omdat deze twee verantwoordingen bij wijze van pilot ‘principle based’ in het protocol zijn opgenomen. De NZa geeft voor deze 2 opgaven geen specifieke voorschriften. De accountant zal via een eigen werkprogramma over de juistheid van de opgaven moeten oordelen.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor het onderzoek van de accountant naar het bestand DBC- gegevens somatisch en DBC gegevens GGZ betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
nagaan of alle kenmerken in de bestanden middels controles zijn afgedekt;
op de bestanden dienen uitkomstgerichte controles verricht te worden, zoals de vulling van alle velden, controle van heel grote bedragen (in verband met bulkboekingen), plausibiliteit dubbele regels, etc.;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutenevaluatie van de bestanden;
verklaring van het verschil (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag in de jaarstaat Zvw en de schadebestanden, rekening houdend met de definitie- en tijdsverschillen;
borging opname creditnota’s in het bestand.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor het onderzoek van de externe accountant naar de opgave betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de standaard toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
zijn de in de bestanden opgenomen kosten opgenomen bij de juiste instelling. Eventuele uitval tussen NZa-codes en codes die Vektis hanteert (omnummertabel) dient gecontroleerd en indien van toepassing in de opgave aangepast te worden (voor zover het gebudgetteerde instellingen betreft);
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat (inclusief materiële controle) zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
de splitsing in de verschillende deelcategorieën is juist;
verklaring van het verschil (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag in de jaarstaat Zvw en de schade in de opgave opbrengstverrekening, rekening houdend met de definitie- en tijdsverschillen.
Voor de bestanden en bijhorende bestuursverklaringen zijn modellen voor het assurance-rapport voorgeschreven, conform de in bijlage 4 tot en met 8 opgenomen modellen.
De accountant neemt in zijn dossier per opgave een memorandum, inclusief foutentabel, op met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusies.
De accountant onderzoekt de juistheid van de opgave Hogekostencompensatie (HKC) GGZ 18+.
In paragraaf 6.2 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 6.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar hoofdstuk 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.
Voor het onderzoek van de accountant naar de opgaven van de HKC betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
bonussen, kortingen of andere crediteringen moeten op individueel verzekerdenniveau ten gunste van de kosten in de HKC-opgave worden verwerkt. Indien het niet op verzekerdenniveau bekend is, wordt dit via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel moet adequaat worden vastgelegd.
de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de opzet van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk; Aanbevolen wordt om in ieder geval uitkomstgerichte deelwaarnemingen per ‘rekenregel’ uit te voeren;
de plausibiliteit van de kosten van prestaties van verzekerden met de hoogste kosten.
Voor de uitvraag HKC GGZ 18+ is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 9 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.
De accountant onderzoekt de juistheid van het bestand.
Voor de uitgangspunten voor fouten en onzekerheden wordt verwezen naar paragraaf 1.6 ‘Materialiteit bij de controleverklaring en assurance-rapporten’.
In paragraaf 7.2 is het normenkader weergegeven dat de accountant bij zijn onderzoek dient te hanteren. In paragraaf 7.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.
De basis wordt gevormd door de gegevens die ook ten grondslag liggen aan de jaarstaat. De controle activiteiten borduren daar op voort. Dat betekent dat de accountant moet nagaan of er meer activiteiten nodig zijn dan de werkzaamheden die zijn uitgevoerd voor de controles voor de jaarstaat.
Voor het onderzoek naar het bestand betrekt de accountant de volgende toetsingspunten in zijn onderzoek:
de algemene toetsingspunten, zoals aangegeven in paragraaf 1.8;
de formele en materiële controles, zoals aangegeven in hoofdstuk 2;
de bevindingen uit de controle van de jaarstaat zijn door vertaald in de foutevaluatie van deze verantwoording;
bonussen, kortingen of andere crediteringen moeten op individueel verzekerdenniveau ten gunste van de kosten in het bestand worden verwerkt. Indien het niet op verzekerdenniveau bekend is, wordt het via een logische verdeelsleutel toegerekend aan de individuele verzekerde. De onderbouwing van de verdeelsleutel moet adequaat worden vastgelegd.
verklaring van de verschillen (op plausibiliteit) tussen het schadebedrag ten laste van de deelbijdragen in de jaarstaat Zvw en het totale schadebedrag per deelbedrag in de opgave kosten per verzekerde, rekening houdend met tijds- en definitieverschillen;
de NZa heeft het standpunt dat de controle niet beperkt kan blijven tot de beoordeling van de opzet van query’s en de selectiemethode. Uitkomstgerichte controles, zoals cijferbeoordeling/verbandscontroles, deelwaarnemingen en plausibiliteitcontroles blijven volgens de NZa noodzakelijk;
plausibiliteit van de kosten voor verzekerden met de hoogste kosten.
Voor de gegevensvraag kosten per verzekerde 2012 is een assurance-rapport voorgeschreven, conform het in bijlage 10 opgenomen model.
De accountant neemt in zijn dossier een memorandum op, inclusief foutentabel, met daarin opgenomen de onderzoeksbevindingen en conclusie.
Voor het onderzoek naar het uitvoeringsverslag voert de accountant zijn werkzaamheden uit volgens NV COS 4400.
Het onderzoek naar het uitvoeringsverslag bestaat uit de volgende onderdelen:
het voldoen van het uitvoeringsverslag Zvw aan de verantwoordingsvoorschriften (zie paragraaf 8.2.1);
de aansluiting van de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag op de onderliggende registraties (zie paragraaf 8.2.2);
de verantwoording over formele controle (zie paragraaf 8.2.3);
de verantwoording over materiële controles (zie paragraaf 8.2.4);
de verantwoording over gepast gebruik (zie paragraaf 8.2.5);
de verantwoording over zorgfraude (zie paragraaf 8.2.6);
naleving wettelijke bepalingen Zvw (zie paragraaf 8.2.7).
In paragraaf 8.3 wordt het op te leveren accountantsproduct genoemd.
De accountant stelt vast of het uitvoeringsverslag Zvw conform het ‘Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2014’ van de NZa is opgesteld. Als het uitvoeringsverslag is opgenomen in het Maatschappelijk Verslag (Informatiemodel ZN), mag het onderzoek van de accountant worden beperkt tot de uitvraag van de NZa (Informatiemodel uitvoeringsverslag).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast of de niet-financiële informatie in het uitvoeringsverslag aansluit op de onderliggende registraties.
De niet-financiële informatie betreft de kwantitatieve, zoals kengetallen en getalsmatige indicatoren, en kwalitatieve informatie in de vorm van beschrijvende teksten in het uitvoeringsverslag.
De aansluiting door de accountant van de niet-financiële informatie mag in geval van verantwoording via het maatschappelijk verslag beperkt blijven tot de onderwerpen die de NZa uitgevraagd heeft in haar Informatiemodel Uitvoeringsverslag Zvw 2014.
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de formele controle, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de formele controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor de materiële controles, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor de materiële controle zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het toetsingskader in algemene zin en specifiek voor 3 behandelingen voor de ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het toetsingskader voor de inspanningen van de zorgverzekeraar op de onderdelen ‘stand van de wetenschap en praktijk’ en ‘redelijkerwijs aangewezen’ zoals beschreven in het controleprotocol in algemene zin en specifiek voor 3 behandelingen heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant stelt vast dat de zorgverzekeraar zich op basis van het normenkader voor fraude, zoals opgenomen in dit Protocol, heeft verantwoord in het Uitvoeringsverslag.
Daarnaast stelt de accountant vast dat dat de zorgverzekeraar het normenkader voor fraude zoals beschreven in het controleprotocol heeft toegepast (opzet & bestaan).
De accountant geeft de bevindingen van dit onderzoek weer in het rapport van feitelijke bevindingen.
De accountant onderzoekt de naleving van de wettelijke bepalingen Zvw en geeft zijn bevindingen weer op de volgende aspecten:
de toepassing van de eigen risico regeling. Dit betreft zowel het verplichte als het vrijwillige eigen risico;
heeft de zorgverzekeraar zich gehouden aan de maximumkorting van 10% in geval van collectiviteiten;
de naleving van de Wet structurele maatregelen wanbetalers zorgverzekering. Het normenkader hierbij is de uitvraag zoals vastgelegd in het Informatiemodel uitvoeringsverslag Zvw 2014 van de NZa.
De accountant legt zijn onderzoeksbevindingen vast in een rapport van feitelijke bevindingen volgens de in bijlage 11 voorgeschreven inrichting.
Van de accountant wordt geen oordeel of conclusie verwacht over de toereikendheid en volledigheid van de inspanningen van de zorgverzekeraar, noch een eigen interpretatie van de toetsingspunten. Het is voldoende dat de accountant vaststelt dat de beweringen in het uitvoeringsverslag aansluiten op de onderliggende informatie. Ook wordt van de accountant geen medisch inhoudelijke kennis verwacht.
Artikel A
- Werkzaamheden accountant
Onderdeel van Protocol Onderzoek Zvw met oplevering in 2015· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 21 november 2014