**1.** Het Zorginstituut raamt de verzekerdenaantallen 2015 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en voor het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging per criterium met inachtneming van het bepaalde in dit artikel.
**2.** Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen op de macroverzekerdenraming 2015 en het PKB 2014.
**3.** Het Zorginstituut baseert zich bij de raming van de verzekerdenaantallen per zorgverzekeraar op het PKB met als peildatum 1 mei 2014, zoals de zorgverzekeraars dat hebben aangeleverd op 1 juni 2014.
**4.** Wanneer een verzekerde bij meerdere zorgverzekeraars tegelijkertijd is ingeschreven, bepaalt het Zorginstituut de verzekeringsduur voor die verzekerde naar rato van het aantal zorgverzekeraars waar de verzekerde over die periode ingeschreven is geweest.
**5.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht per zorgverzekeraar op het PKB 2014 met als peildatum 1 mei 2014.
**6.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium leeftijd en geslacht naar de macroverzekerdenraming.
**7.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen per zorgverzekeraar met betrekking tot:
de leeftijd op het PKB 2014;
de zelfstandigen op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2013;
de arbeidsongeschikten, bijstandsgerechtigden en de referentiegroep op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van het UWV naar inkomensbron op peildatum 30 juni 2013;
de studenten op de opgave van DUO per gepseudonimiseerd burgerservicenummer met peildatum 1 juni 2014.
**8.** Voor de indeling in een klasse van het criterium aard van het inkomen deelt het Zorginstituut een verzekerde die in meerdere klassen is in te delen, in op basis van de hierna genoemde volgorde:
als eerste: 0 tot en met 17 jaar of 65 jaar en ouder;
als tweede: arbeidsongeschikten;
als derde: bijstandsgerechtigden;
als vierde: studenten;
als vijfde: zelfstandigen, voor zover zij geen inkomsten uit dienstbetrekking of werkloosheidsuitkering hebben;
ten slotte: referentiegroep, alle verzekerden omvattend die niet zijn ingedeeld onder 1 tot en met 5.
**9.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium aard van het inkomen naar de macroverzekerdenraming.
**10.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:
de indeling, op de regioclusters somatisch naar viercijferige postcode voor 2015 uit bijlage 10 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
de viercijferige postcode, op het PKB 2014.
**11.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium regio naar de macroverzekerdenraming.
**12.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden van vijfenzestig jaar en ouder voor het criterium V&V-regio per zorgverzekeraar met betrekking tot:
de indeling, op de regioclusters verpleging en verzorging naar viercijferige postcode voor 2015 uit bijlage 12 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
de viercijferige postcode, op het PKB 2014.
**13.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium V&V-regio naar de macroverzekerdenraming.
**14.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op:
de indeling in FKG’s voor de somatische zorg 2015 uit bijlage 5 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
de opgave per 1 juni 2014 van declaraties farmaceutische hulp 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut;
declaratiegegevens geneeskundige zorg ‘overige zorgproducten – add ons (Duur en wees geneesmiddel)’ 2012, aangeleverd door Vektis aan het Zorginstituut.
**15.** Bij de bepaling van FKG’s zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten:
middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering;
middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen.
**16.** Het Zorginstituut hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen per klasse van het criterium FKG’s. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij een klasse van het criterium FKG’s, anders dan ‘geen FKG’.
**17.** In afwijking van het bepaalde in het zestiende lid hanteert het Zorginstituut voor de klasse FKG Kanker een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij de klasse FKG Kanker.
**18.** Het Zorginstituut koppelt de opgave, bedoeld in het veertiende lid, onderdeel b en c, met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2014 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels, bedoeld in het zestiende en zeventiende lid, in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse.
**19.** Bij samenloop van FKG klassen wijst het Zorginstituut alle toepasselijke FKG klassen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen:
In geval van samenloop bij de klassen FKG Diabetes I, Diabetes II met hypertensie en Diabetes II zonder hypertensie, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 1 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Diabetes I, FKG Diabetes II met hypertensie of FKG Diabetes II zonder hypertensie, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Hoog cholesterol;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Hartaandoeningen, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij FKG Hoog cholesterol;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Psychose, Alzheimer en Verslaving, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Depressie;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG COPD / Zware astma, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Astma;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse FKG Reuma: TNF-alfa-remmers, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Reuma: overige middelen;
Indien een verzekerde is ingedeeld bij klasse FKG Kanker, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse FKG Hormoongevoelige tumoren.
**20.** Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG’s 2015 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. De toegepaste trendfactoren staan vermeld in de Verantwoording Verzekerdenraming 2015 die het Zorginstituut op zijn website publiceert. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het achttiende lid, met de prevalentieontwikkeling en berekent de uiteindelijke zwaarte voor de verzekerde voor de betreffende klasse. Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2014 voor het eerst voorkomen per FKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
**21.** Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘geen FKG’ valt deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen FKG’ in.
**22.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.
**23.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s per zorgverzekeraar op:
de indeling in DKG’s 2015 uit bijlage 7 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
de opgave van de zorgverzekeraars per 1 juni 2014 aan het Zorginstituut van de declaraties per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van dbc’s die in 2012 geopend zijn.
**24.** Het Zorginstituut bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b, en het PKB 2013 per verzekerde in welke DKG klasse 1 tot en met 15 de verzekerde valt. Het Zorginstituut stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
**25.** Het Zorginstituut past op de verzekerden die in het PKB 2013 voor het eerst voorkomen per DKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB 2013 toe. Vervolgens koppelt het Zorginstituut de verzekerden aan het PKB 2014, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie constant blijft.
**26.** Als een verzekerde niet in een DKG klasse 1 tot en met 15 2015 valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in bij DKG klasse ‘0’.
**27.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium DKG’s naar de macroverzekerdenraming.
**28.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s per zorgverzekeraar op:
de indeling in HKG’s somatische zorg 2015 uit bijlage 9 bij de brief van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 7 oktober 2014 met kenmerk 671602-126798-Z;
de opgave per 1 juni 2014 van declaraties hulpmiddelen 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut.
**29.** Het Zorginstituut bepaalt door een koppeling op basis van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer tussen de opgave, bedoeld in het vorige lid, onderdeel b, en het PKB 2014 per verzekerde in welke HKG klassen de verzekerde valt. Het Zorginstituut stelt voor de toepasselijke klasse waarin de verzekerde valt de zwaarte op 1.
**30.** Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2014 voor het eerst voorkomen per HKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe.
**31.** Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen HKG’ valt, deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen HKG’ in.
**32.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium HKG’s naar de macroverzekerdenraming.
**33.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES per zorgverzekeraar met betrekking tot:
de leeftijd, op het PKB 2014;
het inkomen, op de opgave per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de Belastingdienst over het jaar 2012;
het inkomen wanneer voor 2012 geen gegevens beschikbaar zijn, op gegevens over het jaar 2011;
de adresgegevens, op het gepseudonimiseerde adres per gepseudonimiseerd burgerservicenummer in de opgave van de Belastingdienst over het jaar 2013;
de adresgegevens, indien deze in de opgave van de Belastingdienst ontbreken, op het gepseudonimiseerde adres in het PKB 2014.
**34.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium SES naar de macroverzekerdenraming.
**35.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium MHK per zorgverzekeraar op:
declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2010 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, de kosten van B-dbc’s en de kosten van overige prestaties tot en met 31 december 2012, zoals zorgverzekeraars die op 1 juni 2013 bij het Zorginstituut hebben aangeleverd;
declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2011 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, de kosten van B-dbc’s en de kosten van overige prestaties tot en met 31 december 2013, zoals zorgverzekeraars die op 1 mei 2014 bij het Zorginstituut hebben aangeleverd;
declaraties met betrekking tot vereveningsjaar 2012 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer voor de deelbedragen variabele kosten van ziekenhuisverpleging en specialistische hulp, de kosten van dbc-zorgproducten in het vrije segment en de kosten van overige prestaties, zoals zorgverzekeraars die op 1 mei 2014 bij het Zorginstituut hebben aangeleverd;
het VPPKB 2010, het VPPKB 2011 en het VPPKB 2012.
**36.** Het Zorginstituut herleidt de percentages van de risicoklassen MHK met betrekking tot vereveningsjaar 2010, 2011 respectievelijk 2012 tot drempelbedragen MHK 2010, 2011 respectievelijk 2012.
**37.** Het Zorginstituut bepaalt op basis van de drempelbedragen uit het vorige lid en een koppeling met het PKB 2013 in welke MHK klasse een verzekerde wordt ingedeeld.
**38.** Vervolgens koppelt het Zorginstituut de verzekerden aan het PKB 2014, waarbij de verzekerden een zodanige zwaarte krijgen dat de prevalentie per MHK klasse constant blijft.
**39.** Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen MHK’ valt, deelt het Zorginstituut de verzekerde in klasse ‘Geen MHK’ in.
**40.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium MHK naar de macroverzekerdenraming en stemt de relatieve prevalentie af op de Overall Toets 2015. De toegepaste prevalentiefactoren staan vermeld in de Verantwoording Verzekerdenraming 2015 die het Zorginstituut op zijn website publiceert.
**41.** Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium GSM per zorgverzekeraar met betrekking tot:
de leeftijd, op het PKB 2014;
geen morbiditeit, op het geraamde aantal verzekerden dat zowel in de FKG klasse ‘Geen FKG’, als in de DKG klasse ‘0’, als in de HKG klasse ‘Geen HKG’ en in de MHK klasse ‘Geen MHK’ valt, bedoeld in het eenentwintigste, respectievelijk zesentwintigste, eenendertigste en negenendertigste lid van dit artikel;
wel morbiditeit, op het geraamde aantal verzekerden dat niet is ingedeeld in de klasse ‘Geen FKG’, DKG ‘0’, ‘Geen HKG’ en ‘Geen MHK’, bedoeld in het eenentwintigste, respectievelijk zesentwintigste, eenendertigste en negenendertigste lid van dit artikel.
**42.** Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium GSM naar de macroverzekerdenraming.
**43.** Het Zorginstituut deelt verzekerden woonachtig in het buitenland uitsluitend in bij de criteria leeftijd en geslacht, FKG’s, DKG’s, HKG’s, aard van het inkomen, MHK en GSM. Overeenkomstig artikel 7 van de Regeling deelt het Zorginstituut alle verzekerden woonachtig in het buitenland voor het criterium FKG’s in in de klasse 'Geen FKG', voor het criterium DKG’s in de klasse '0’ en voor het criterium HKG’s in de klasse ‘Geen HKG’.
Hoofdstuk II
Artikel 4
Raming van de verzekerdenaantallen 2015 voor het macro-deelbedrag variabele zorgkosten en voor het macro-deelbedrag kosten van verpleging en verzorging
Onderdeel van Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2015· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 6 mei 2015