De acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht hebben ten doel om de toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg te borgen. Zorgverzekeraars zijn als uitvoerders van de Zvw verplicht om zich aan deze wettelijke bepalingen te houden en zich hierover te verantwoorden in het uitvoeringsverslag (artikel 38 Zvw). De verantwoording is vanuit het perspectief van het doel dat met de acceptatieplicht, het verbod op premiedifferentiatie en de zorgplicht wordt beoogd (toegankelijkheid, kwaliteit, betaalbaarheid).
Zorgverzekeraars accepteren iedereen voor de basisverzekering (acceptatieplicht) zonder daarvoor de premie te differentieren (verbod op premiedifferentiatie). Voor een en dezelfde basisverzekering betaalt iedereen dezelfde premie, ongeacht leeftijd, geslachte en gezondheidssituatie. Vanuit dit doelbereik verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:
De wijze waarop de naleving van de acceptatieplicht is geborgd. In de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 1.
De wijze waarop de naleving van het verbod op premiedifferentiatie is geborgd.
In de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 2.
Eventuele afwijkingen van wet- en regelgeving, knelpunten of problemen die zich bij de acceptatieplicht en/of het verbod op premiedifferentiatie hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.
Op grond van zijn zorgplicht zorgt de zorgverzekeraar ervoor dat zijn verzekerden de (vergoeding van) zorg krijgen waaraan zij behoefte en wettelijk aanspraak op hebben. De zorg is kwalitatief goed, tijdig en bereikbaar voor verzekerden. In dit licht verantwoordt de zorgverzekeraar zich over:
De wijze waarop invulling is gegeven aan de zorgplicht;
In de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar ten minste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 3.
Eventuele knelpunten of problemen die zich bij de zorgplicht hebben voorgedaan en hoe deze zijn opgelost.
Zorgverzekeraars voeren controle activiteiten uit om de rechtmatigheid van declaraties van zorgaanbieders en verzekerden te controleren. Het doel hiervan is om de juistheid en volledigheid van de administratie en opgaven voor de verevening te borgen en daarmee de Zvw rechtmatig uit te voeren. In dit kader verantwoordt de zorgverzekeraar zich ten minste over de volgende punten:
De zorgverzekeraar verantwoordt zich in het kader van de risicoverevening over eventuele betaling van zorg die niet onder de Zvw valt, waaronder in ieder geval de ‘coulancebetalingen’. Geef aan hoe deze posten worden gefinancierd.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de wijze waarop invulling is gegeven aan de vereisten uit de artikelen 4 tot en met 9 uit de Nadere Regel controle en administratie zorgverzekeraars die per 1 januari 2016 van kracht is.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van het Protocol Incassotraject wanbetalers Zvw, specifiek:
is het Protocol nagekomen?
zo nee, op welke onderdelen niet, waarom niet, en wat is in de plaats van die onderdelen aan incassowerkzaamheden verricht?
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving Zvw met betrekking tot wanbetalers voor het verkrijgen van een bijdrage van het Zorginstituut Nederland (hierna: Zorginstituut)6Beoogd is om deze taak per 01-01-2016 over te hevelen van het Zorginstituut naar het CAK. (artikel 34a Zvw).7Per 1 september 2009 is de Wet Structurele Maatregelen Wanbetalers Zorgverzekering van kracht geworden. Hierbij is een overgangsregime van toepassing waarbij voor elke zorgverzekeraar een andere datum geldt waarop hij overgaat van het oude regime naar de nieuwe wetgeving. Bij dit onderdeel dient u zich alléén te verantwoorden over de naleving van de Zvw met betrekking tot wanbetalers voor de periode waarop dit voor u (eventueel) van toepassing is.
In de verantwoording betrekt de zorgverzekeraar tenminste de specifieke aandachtspunten uit bijlage 4.
De zorgverzekeraar verantwoordt zich over de naleving van privacyverplichtingen in het kader van de Zvw (eventuele niet- naleving motiveren).
Artikel 5
Naleving wettelijke verplichtingen
Onderdeel van Informatiemodel Uitvoeringsverslag (UV) Zvw 2016 met oplevering in 2017· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 29 december 2015