Art. 10 Beleidsregels vereveningsbijdrage zorgverzekering 2016

1. Het Zorginstituut baseert zich voor het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s per zorgverzekeraar op: de indeling in FKG klassen voor de somatische zorg 2016 uit bijlage 5 van de brief; de opgave per 1 juni 2015 van declaraties farmaceutische hulp 2014 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut; de opgave per 1 juni 2015 van declaraties add-ons duur of weesgeneesmiddel 2013 per gepseudonimiseerd burgerservicenummer van de zorgverzekeraars aan het Zorginstituut. 2. Bij de bepaling van FKG klassen zijn de volgende farmaceutische middelen uitgesloten: middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als niet voor vergoeding in aanmerking komend op grond van artikel 2.8 Besluit zorgverzekering; middelen die in de G-standaard van Z-Index zijn aangemerkt als grond- en hulpstoffen. 3. Het Zorginstituut hanteert een drempel van meer dan 180 standaarddagdoseringen per klasse van het criterium FKG’s. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij een klasse van het criterium FKG’s, anders dan ‘geen FKG’. 4. In afwijking van het bepaalde in het derde lid hanteert het Zorginstituut bij de klasse ‘Schildklieraandoeningen’, bij de klasse ‘Psychose, Alzheimer en verslaving’, bij de klasse ‘Depressie’, bij de klasse ‘Astma’ en bij de klasse ‘Epilepsie’ voor verzekerden jonger dan achttien jaar per 1 juli in het jaar van de betreffende declaraties een drempel van meer dan 90 standaarddagdoseringen. 5. In afwijking van het bepaalde in het derde lid hanteert het Zorginstituut voor de klasse ‘Kanker’ een drempel van ten minste 3 receptregels. Beneden deze drempel deelt het Zorginstituut een verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’. 6. Het Zorginstituut koppelt de opgave, bedoeld in het eerste lid, onderdeel b en c, met behulp van het gepseudonimiseerde burgerservicenummer aan het PKB 2015 en bepaalt op basis hiervan en met inachtneming van de drempels, bedoeld in het derde, vierde en vijfde lid, in welke FKG klassen de verzekerde valt. Aan de verzekerde koppelt het Zorginstituut een zwaarte van 1 voor de betreffende klasse. 7. Bij samenloop van FKG klassen wijst het Zorginstituut alle toepasselijke FKG klassen toe met inachtneming van de volgende uitzonderingen: In geval van samenloop bij de klassen ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ en ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut aan de hand van de tabel in bijlage 1 van deze beleidsregels een verzekerde in bij een klasse van het criterium FKG’s; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Diabetes type I’, ‘Diabetes type II met hypertensie’ of ‘Diabetes type II zonder hypertensie’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Hartaandoeningen’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hoog cholesterol’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ’Psychose, Alzheimer en verslaving’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Depressie’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Neuropathische pijn complex’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Chronische pijn exclusief opioïden’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘COPD/Zware astma’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Astma’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Auto-immuunziekten o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Reuma’ en niet bij de klasse ‘Psoriasis’ en niet bij de klasse ‘Ziekte van Crohn/Colitis Ulcerosa’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: multiple sclerose’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Aandoeningen van hersenen/ruggenmerg: overig’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker o.b.v. add-on’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Kanker’ en niet bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’; Indien een verzekerde is ingedeeld bij de klasse ‘Kanker’, deelt het Zorginstituut deze verzekerde niet in bij de klasse ‘Hormoongevoelige tumoren’. 8. Het Zorginstituut past per verzekerde per klasse van het criterium FKG’s 2016 een trendfactor toe voor de geraamde prevalentieontwikkeling. Het Zorginstituut vermenigvuldigt de zwaarte, genoemd in het zesde lid, met de trendfactor. Het Zorginstituut past op verzekerden die in het PKB 2015 voor het eerst voorkomen per FKG klasse de gemiddelde prevalentie van de overige verzekerden in het PKB toe. 9. Als een verzekerde niet in een andere klasse dan ‘Geen FKG’ valt deelt het Zorginstituut deze verzekerde in de klasse ‘Geen FKG’ in. 10. Het Zorginstituut herschaalt het geraamde aantal verzekerden voor het criterium FKG’s naar de macroverzekerdenraming.

FKG’s

Verwijzingen

Rechtspraak bij dit artikel