Het object van onderzoek voor de accountant is het in het ‘Ondertekeningsdocument 2016’ opgenomen bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie’5Met productie wordt bedoeld de intramurale productie en de productie in het kader van de modulaire zorg. Modulaire zorg kan door een zorgaanbieder gedeclareerd worden voor cliënten die niet in een instelling verblijven. In deze groep vallen bijvoorbeeld: de Wlz-indiceerbaren, cliënten die overbruggingszorg ontvangen, cliënten voor wie het zorgkantoor/de Wlz uitvoerder een Modulair Pakket Thuis (MPT) heeft vastgesteld, cliënten waarbij de modulaire zorg samenhangt met de prestatie logeren en cliënten die een Volledig Pakket Thuis (VPT) ontvangen en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. Daarnaast kan modulaire zorg gedeclareerd worden voor cliënten die in een instelling verblijven en waarbij de behandelfunctie via extramurale functies bekostigd wordt. als onderdeel van de nacalculatie-opgave 2016.
Voor het onderzoek naar de juistheid van de (financieel gerealiseerde) productie kiest de accountant een zodanige controleaanpak dat een redelijke mate van zekerheid wordt verkregen dat het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningdocument 2016’ als in het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2016’ (tezamen de nacalculatie-opgave 2016), juist is verantwoord in overeenstemming met de toetsingscriteria (zie hiervoor ook paragraaf 3.4).
Het wordt aan de accountant overgelaten op welke wijze hij zijn controleaanpak op dit punt inricht, hoe hij zijn controlewerkzaamheden uitvoert en hoe hij op grond daarvan voldoende controle-informatie verkrijgt. In dit verband wordt uitdrukkelijk verwezen naar hetgeen hierover vermeld is in paragraaf 1.2 van dit controleprotocol. Het doel is niet om aan te geven welke werkzaamheden de accountant minimaal dient uit te voeren, dit wordt overgelaten aan zijn professional judgement.
Het beleidskader voor de controle van de productie 2016 wordt gevormd door de in tabel 1 genoemde NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels.
De in tabel 1 genoemde beleidsregels en nadere regels vormen het beleidskader voor de controle door de accountant, echter uitsluitend indien en voorzover deze regels de grondslag vormen voor de in de paragraaf 3.4 vermelde toetsingscriteria. Van de accountant wordt derhalve niet verwacht dat hij de nacalculatie-opgave toetst aan alle in tabel 1 genoemde beleidsregels en nadere regels. Dat doet hij alleen indien en voor zover deze zijn verwoord in de toetsingscriteria van paragraaf 3.4.
Naam en nummer beleidsregel/nadere regel
Beleidsregel of nadere regel
Aanvaardbare kosten Wlz 2016
(CA-BR-1601b)
Beleidsregel
Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2016 (CA-NR-1656a)
Nadere regel
Afronding tarieven (AL/BR-0031)
Beleidsregel
Budgettair kader Wlz 2016 (CA-BR-1602f)
Beleidsregel
Declaratievoorschriften Wlz-zorg
(CA-NR-1650d)
Nadere regel
Definities Wlz (CA-BR-1604a)
Beleidsregel
Experiment regelarme instellingen Wlz
(CA-BR-1617)
Beleidsregel
Informatieverstrekking definitieve vaststelling aanvaardbare kosten Wlz 2016
(CA-NR-1655)
Nadere regel
Invoering en tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) nieuwe zorgaanbieders (CA-BR-1613a)
Beleidsregel
Invoering normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) bestaande zorgaanbieders (CA-BR-1611)
Beleidsregel
Nacalculatie 2016 (CA-BR-1619a)
Beleidsregel
Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2016 (CA-BR-1610b)
Beleidsregel
Prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis (CA-BR-1609b)
Beleidsregel
Prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten (CA-BR-1607c)
Beleidsregel
Tarieven normatieve huisvestingscomponent (NHC) en normatieve inventariscomponent (NIC) bestaande zorgaanbieders
(CA-BR-1612a)
Beleidsregel
Bron: NZa
Om de juistheid van de financieel gerealiseerde productie vast te stellen, gelden de volgende vier toetsingscriteria voor de accountant. Hij moet vaststellen dat:
de gedeclareerde zorg6Het gaat hier om de gedeclareerde intramurale zorg en de gedeclareerde modulaire zorg.volgens de nacalculatie-opgave 2016 feitelijk is geleverd aan de cliënt (zie paragraaf 3.5);
de cliënt over een geldig indicatiebesluit beschikt;
de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd (geldt voor modulaire zorg);
het gedeclareerde tarief niet hoger is dan het door de NZa vastgestelde tarief of het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief. Het contractueel overeengekomen tarief mag niet hoger zijn dan de maximum beleidsregelwaarde van een zorgprestatie.
De accountant controleert specifiek of er:
een schriftelijke afspraak is tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder over substitutie van zorgsoorten (intramurale productie en modulaire zorg en of deze afspraak is vastgelegd in een door het zorgkantoor getekende afspraak (zie artikel 4.2 c van de Beleidsregel nacalculatie 2016 (CA-BR-1619a);
een schriftelijke afspraak is tussen het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder en zorgaanbieder dat overproductie (deels) gehonoreerd wordt (zie hiervoor Beleidsregel nacalculatie 2016 (CA-BR-1619a; artikel 4.2.1);
in de onderaanneming of uitbesteding gerealiseerde productie in de nacalculatie-opgave is verantwoord bij de zorgaanbieder die de gecontracteerde zorg met het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder heeft afgesproken. De gerealiseerde productie mag dus niet zijn verantwoord bij de onderaannemer.
De zorgaanbieder moet de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2016 naleven. Hierin is onder andere opgenomen dat de zorgaanbieder controles moet uitvoeren op de juistheid van de gedeclareerde productie waarbij wordt vastgesteld dat de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt en dat de gedeclareerde zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is.
In dit kader is met name artikel 7.5 van de Regeling Administratieve Organisatie en Interne Controle Wlz-zorgaanbieders 2016 relevant.7Artikel 7.5 van die regeling luidt: ‘De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd.Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurderOok moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.’
Deze controles moeten zijn gebaseerd op een risicoanalyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico’s inzake de juistheid van de gedeclareerde productie door interne beheersingsmaatregelen bij de zorgaanbieder zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten door de zorgaanbieder worden verricht op posten waarbij nog een resterend risico aanwezig is.
De accountant maakt bij zijn onderzoek voor zover mogelijk gebruik van de onder paragraaf 3.5.1 beschreven interne controlewerkzaamheden van de zorgaanbieder.
Inzake de feitelijke levering van gedeclareerde zorg moet de accountant vaststellen dat sprake is van zodanige interne waarborging binnen de organisatie van de zorgaanbieder, dat deze een redelijke mate van zekerheid biedt dat de intramurale zorg en de modulaire zorg is geleverd en past binnen de indicatiestelling en binnen de kaders die zijn uitgewerkt in paragraaf 3.5.3.
De zorginhoudelijke toetsing van de uitgevoerde zorgactiviteiten valt buiten de scope van de controle. Dit zou problemen met de privacywetgeving kunnen opleveren, bovendien bezit de accountant geen zorginhoudelijke kennis. De accountant richt zich primair op de administratieve organisatie en interne beheersing rondom zorgregistratie en -declaratie. Het uitgangspunt van de controle door de accountant is derhalve niet een controle op dossier- of cliëntniveau.
Van de accountant wordt echter wel verwacht dat hij tijdens zijn controle verkregen informatie op dossier- of cliëntniveau betrekt bij zijn oordeelsvorming, voor zover dit van hem geen nadere inhoudelijke beoordeling vraagt.
De accountant hanteert de in paragraaf 3.3 (tabel 1) genoemde NZa-beleidsregels en NZa-nadere regels als kader voor zijn werkzaamheden. Daarnaast voert de accountant zijn controle uit in overeenstemming met Nederlands recht, waaronder de VGBA, de geldende beroepsvoorschriften van de NBA en de NV COS.
Voor wat betreft de feitelijke levering van gedeclareerde zorg in het kader van modulaire zorg richt de accountant zich op opzet, bestaan en werking van de AO/IC rondom zorgplanning, -registratie en -declaratie bij de zorgaanbieder. Dit kan bijvoorbeeld door middel van een onderzoek van de planning en urenregistratie; onderdeel hiervan is de beoordeling van de door de zorgaanbieder uitgevoerde toets op het totaal van de verantwoorde modulaire zorg in relatie tot de personele inzet.
Steeds meer zorgaanbieders passen bij modulaire zorg een vorm van registratie toe waarbij het uitgangspunt is dat de planning de basis is voor de werkelijk geleverde en gedeclareerde modulaire zorg. Daarbij wordt het zorgplan in het algemeen uitgewerkt in een ‘arrangement’, waarbij een vorm van kwantificering plaatsvindt naar aard en hoeveelheid te leveren zorg, de periode en de frequentie. Voorwaarde voor de declaratie van modulaire zorg volgens dit principe is dat in het zorgplan en/of de zorgplanning vermeld staat welke zorg door een zorgaanbieder wanneer geleverd wordt aan de cliënt.
In het geval de zorgaanbieder een vorm van registratie toepast waarbij dit gebaseerd is op het principe ‘zorgplan/zorgplanning is realisatie’ geldt het volgende. De accountant stelt vast dat de zorgaanbieder zijn administratieve organisatie (AO) volgens dit principe heeft ingericht, met bijbehorende interne beheersingsmaatregelen (IC) die erop gericht zijn vast te stellen dat de modulaire zorg wordt geleverd en past binnen het indicatiebesluit van de cliënt. De accountant houdt tijdens zijn controle rekening met eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is of niet volgens indicatie geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft wordt overgelaten aan zijn professional judgement.
Indien aan bovengenoemde voorwaarden niet voldaan is, zal de accountant dit in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring bij de nacalculatie-opgave meenemen.
Bij de feitelijke levering van gedeclareerde intramurale zorg richt de accountant zich primair op opzet, bestaan en werking van de zorg- en aanwezigheidsregistratie bij de zorgaanbieder. Hij stelt vast dat de gedeclareerde zorg in overeenstemming is met de indicatie en dat de gedeclareerde aantallen in overeenstemming zijn met de zorg- en aanwezigheidsregistratie, inclusief declarabele afwezigheid. Om te bepalen of dit voldoende is om voor zijn controle op te kunnen steunen, beoordeelt de accountant welke interne beheersingsmaatregelen de zorgaanbieder terzake heeft ingericht.
Ook houdt de accountant rekening met tijdens zijn controle eventueel vastgestelde aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Hoe de accountant dit verder vormgeeft, wordt overgelaten aan zijn professional judgement8Voorbeelden van interne beheersmaatregelen zijn: aanwezigheid zorgplannen (met periodieke evaluaties), periodieke afstemming van de bezetting met de beschikbare capaciteit, de personeelsformatie, verstrekte voeding of fysieke aanwezigheidscontroles..
Ook kan de accountant bijvoorbeeld gebruik maken van een klachtenregistratie of interne managementrapportages voor aanwijzingen dat de zorg niet is geleverd.
In het geval dat de accountant tijdens zijn controle van de modulaire zorg en/of intramurale zorg aanwijzingen krijgt (bijvoorbeeld naar aanleiding van de beoordeling van de managementrapportages van de zorgaanbieder, de klachtenregistratie, of de door het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder bij de zorgaanbieder verrichte materiële controles) dat de zorg mogelijk niet is geleverd, zal de accountant aanvullende controles moeten uitvoeren.
Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg feitelijk aan de cliënt(en) is geleverd en of deze zorgdeclaraties passen binnen de afgegeven indicaties kan de accountant volstaan met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 95%.
Zoals beschreven in paragraaf 3.2 dient de accountant zijn controle zodanig in te richten dat het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie’, zoals vermeld in zowel het ‘Ondertekeningsdocument 2016’ als het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2016’ (tezamen de nacalculatie-opgave 2016), juist is verantwoord in overeenstemming met de geldende NZa-beleidsregels en nadere regels zoals genoemd in paragraaf 3.3, tabel 1.
Onder het begrip redelijke mate van zekerheid wordt verstaan dat het onderzoek met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99% moet worden uitgevoerd. Dit betekent dat de controle zodanig moet worden ingericht dat met een betrouwbaarheid van 95% kan worden vastgesteld dat niet meer dan 1% van het bedrag ‘Totaal
financieel gerealiseerde productie’ niet juist is. Voor het aspect feitelijke levering van zorg is de marge 5% conform de uitleg in de laatste alinea van paragraaf 3.5.3.3.
De NZa benadrukt dat de nauwkeurigheidstolerantie, die de accountant hanteert voor de controle c.q. onderzoek van de nacalculatie-opgave, alleen bedoeld is voor de opzet, uitvoering en evaluatie van de controlewerkzaamheden van de accountant. Het is niet toegestaan om de nauwkeurigheidstolerantie te gebruiken als acceptabele foutmarge voor het opstellen van de nacalculatie-opgave. Het bestuur van de zorgaanbieder is verantwoordelijk voor de juistheid van de opmaak
van de nacalculatie-opgave en een adequate interne beheersing die hiertoe moeten leiden.
Voor de bepaling van de materialiteit wordt uitgegaan van de totale financiële realisatie van de productie. Dit houdt in dat productie gerealiseerd boven de productieafspraak, ondanks het feit dat deze productie niet voor vergoeding in aanmerking komt, wordt meegenomen bij de bepaling van de materialiteit.
Voor de strekking van het oordeel in de controleverklaring gelden de toleranties zoals vermeld in tabel 2:
Oordeel
Goedkeurend
Beperking
Oordeelonthouding
Afkeurend
Fouten in de nacalculatie-opgave 2016
≤ 1%
>1% en ≤ 3%
n.v.t.
> 3%
Onzekerheden in de controle/in de nacalculatie-opgave 2016
≤3%
>3% en ≤ 10%
> 10%
n.v.t.
Bron: Normenkader Auditdienst Rijk
De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde onjuistheden aan de zorgaanbieder, omdat de zorgaanbieder deze dient te corrigeren.
Alle fouten moeten in de nacalculatie-opgave door of namens het bestuur van de zorgaanbieder worden gecorrigeerd op prestatieniveau en onzekerheden in de nacalculatie-opgave moeten nader worden onderzocht.
Van een fout in de nacalculatie-opgave is sprake wanneer gebleken is dat – een gedeelte van – een post niet in overeenstemming is met de toetsingscriteria.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.
Fouten zijn bijvoorbeeld:
de gedeclareerde zorg is niet of gedeeltelijk niet geleverd aan de cliënt;
voor de gedeclareerde zorg is geen geldig indicatiebesluit aanwezig terwijl dit wel het geval zou moeten zijn;
de gedeclareerde zorg is niet binnen het indicatiebesluit geleverd (geldt voor modulaire zorg);
het gedeclareerde tarief is hoger dan het door de NZa vastgestelde tarief of het tussen partijen contractueel overeengekomen tarief.
Ad b.: Het kan voorkomen dat de financiële realisatie een bedrag bevat waarvoor nog geen indicatiebesluit(en) aanwezig is (zijn), maar waarvoor wel (een) indicatiebesluit(en) is (zijn) aangevraagd. Dit bedrag dient door de zorgaanbieder in de toelichting bij het ‘Wlz Formulier Nacalculatie 2016’ te worden vermeld. De accountant dient deze toelichting te betrekken bij zijn controle. Voor de evaluatie van deze post moet een nog te verkrijgen indicatie voor het jaar 2016 als onzekerheid worden aangemerkt.
Ad c.: bij de vraag of de geleverde zorg aan een cliënt binnen het indicatiebesluit is geleverd, kan bijvoorbeeld het gemiddelde aantal uren per week worden gemeten over een periode van maximaal een kalenderjaar (geldt voor modulaire zorg).
Zorg geleverd boven de productieafspraak wordt in beginsel niet vergoed. Voor de vaststelling van de juistheid van het bedrag ‘Totaal financieel gerealiseerde productie’ in de nacalculatie-opgave 2016 is het niet van belang of de gerealiseerde productie de productieafspraak overschrijdt. De totaal financieel gerealiseerde productie dient in de nacalculatie-opgave 2016 verantwoord te worden.
Bij fouten in de nacalculatie-opgave kan onderscheid gemaakt worden in incidentele en structurele fouten.
Van een incidentele (geïsoleerde) fout is sprake als het een toevallige fout betreft. Kenmerkend voor incidentele fouten is dat in principe geen herhaling optreedt van de geconstateerde fout. Hierbij neemt de accountant de bepaling van Standaard 530.13 in acht.
Bij incidentele fouten wordt op prestatieniveau onderzocht of deze fout eenmalig voorkomt of op meerdere momenten in het jaar (totale controleperiode). Het totaalbedrag van de fout op prestatieniveau wordt gecorrigeerd.
Van een structurele fout is sprake als de oorzaak van de fout is gelegen in (onderdelen van) het systeem van uitvoering, waardoor fouten met een (zeker) herhalingskarakter (kunnen) optreden. Structurele fouten moeten niet alleen verder worden uitgezocht en in totaliteit worden gecorrigeerd, ook het systeem van uitvoering waardoor de fouten zijn ontstaan dient te worden geëvalueerd (opname in risicoanalyse, aanpassing systeem).
Onzekerheden in de controle/in de nacalculatie-opgave
Een onzekerheid in de controle/in de nacalculatie-opgave doet zich voor als gebleken is dat onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een – gedeelte van een – post als goed of fout aan te merken.
De zorgaanbieder dient alle geconstateerde incidentele en structurele fouten te corrigeren in de nacalculatie-opgave. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de tolerantie blijven. Niet gecorrigeerde fouten op prestatieniveau dienen in de toelichting bij de nacalculatie-opgave door de zorgaanbieder gekwantificeerd te zijn opgenomen. De accountant stelt vervolgens vast of hierover in zijn controleverklaring een paragraaf ter benadrukking van deze aangelegenheid moet worden opgenomen.
Fouten en onzekerheden in de nacalculatie-opgave die de zorgaanbieder om een bepaalde reden objectief niet kan oplossen, vermeldt de zorgaanbieder in de toelichting bij de nacalculatie-opgave met vermelding van de objectieve verhindering om te kunnen corrigeren. Deze toelichting wordt door de NZa betrokken bij de vaststelling van het budget aanvaardbare kosten.
De accountant dient na te gaan of de zorgaanbieder de geconstateerde incidentele en structurele fouten heeft gecorrigeerd en met de onzekerheden in de nacalculatie-opgave is omgegaan zoals hierboven is vermeld. De accountant neemt de niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden mee in zijn oordeelsvorming in de controleverklaring.
De nacalculatie-opgave omvat naast het ondertekeningsdocument ook andere informatie, die bestaat uit:
de vragenlijst controleprotocol;
indien van toepassing de gewaarmerkte toelichting(en) bij de vragenlijst controleprotocol.
Wat betreft de verenigbaarheid van de andere informatie handelt de accountant overeenkomstig hetgeen in paragraaf 1.2 van dit protocol is uitgewerkt.
Artikel 3
Toetsing productie
Onderdeel van Controleprotocol nacalculatie 2016 Wlz-zorgaanbieders· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 7 april 2017