De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor het uitvoeren van wettelijke taken van de Wlz, met uitzondering van de taken die aan het zorgkantoor zijn toebedeeld. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige regionale uitvoering van het pgb. Het zorgkantoor is daarnaast verantwoordelijk voor de administratieve werkzaamheden.
De accountant geeft een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid en financiële rechtmatigheid van de financiële stromen van de Wlz-uitvoerder. De accountant kan voor de rechtmatigheid steunen op de werkzaamheden die hij ten behoeve van de getrouwheid heeft uitgevoerd.
In dit hoofdstuk wordt niet verder ingegaan op de te verrichten werkzaamheden in het kader van het getrouw beeld. Hiervoor verwijzen wij naar de geldende beroepsregels.
De hieronder genoemde verdere toelichting heeft betrekking op het onderzoek naar de rechtmatigheid van de in het financieel verslag opgenomen schaden Wlz, schaden AWBZ, bedrijfsopbrengsten Wlz, bedrijfsopbrengsten AWBZ, beheerskosten Wlz en beheerskosten AWBZ.
Dit neemt niet weg dat de accountant zijn verantwoordelijkheid neemt om de controle volgens de daarvoor geldende beroepsregels uit te voeren.
De van toepassing zijnde wet- en regelgeving is opgenomen in Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz en Bijlage 2: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving AWBZ.
De accountant rapporteert zijn bevindingen in het accountantsrapport
en/of in de foutentabel.
De accountant stelt vast dat de declaraties juist, volledig en rechtmatig zijn verantwoord door de Wlz-uitvoerder, conform de van toepassing zijnde wet- en regelgeving zoals opgenomen in Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz en Bijlage 2: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving AWBZ.
De accountant stelt vast of de Wlz-uitvoerder beschikt over een adequate cliëntvolgende bedrijfsadministratie, waarin een verband kan worden gelegd tussen de geldige indicatiebesluiten van de Wlz-verzekerden, de in opdracht van Wlz-uitvoerders geleverde zorg en de betalingen aan zorgaanbieders die deze zorg geleverd hebben.
De accountant onderzoekt of de Wlz-uitvoerder formele en materiële controles uitvoert met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving (Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz en Bijlage 2: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving AWBZ).
De normenkaders op het gebied van formele controle, materiële controles en fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerder zijn opgenomen in de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders. Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van
administratie en controle door Wlz-uitvoerders, om de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz te bevorderen.
In deze regeling zijn de te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage vermeld zoals deze door de Wlz-uitvoerder gehanteerd dienen te worden. De accountant houdt bij zijn oordeelsvorming rekening met de gehanteerde zekerheid die is verkregen door de controles uitgevoerd door de Wlz-uitvoerder.
De accountant kan de nader op te stellen leidraad feitelijke levering hanteren bij zijn controle.
De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk.
De accountant stelt vast dat de Wlz-uitvoerder zijn taken uitvoert op het nacalculatieformulier zoals deze zijn vastgelegd in het NZa Controleprotocol nacalculatie (jaar t) Wlz-zorgaanbieders.17Zie voor de laatste versie https://puc.overheid.nl/nza Wat voor de Wlz-uitvoerders is opgenomen in het Controleprotocol nacalculatie (jaar t) Wlz-zorgaanbieders van het verantwoordingsjaar valt ook onder de financiële rechtmatigheid.
In overeenstemming met het gesloten convenant worden de zorgkosten (voor zorg in natura) in het verslagjaar volledig in aanmerking genomen bij de Wlz-uitvoerder die de taken daadwerkelijk heeft uitgevoerd.
Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. Dit zou ook in strijd zijn met de bepalingen van de AVG omdat deze bijzondere persoonsgegevens bevatten.
Het zorgkantoor waarborgt de juistheid van de vaststelling van de pgb-verleningsbeschikking18Verleningsbeschikking pgb:de beschikking waarin wordt aangegeven welk bedrag aan pgb in enig jaar wordt toegekend, een en ander conform het gestelde in afdeling 4.2.3 van de Algemene wet bestuursrecht. en vaststellingsbeschikkingen19Vaststellingsbeschikking pgb:de beschikking tot subsidievaststelling die het bedrag van de subsidie vaststelt en aanspraak geeft op betaling van het vastgestelde bedrag overeenkomstig afdeling 4.2.7 van de Algemene wet bestuursrecht.. Het zorgkantoor rapporteert in het financieel verslag over de afgegeven verleningsbeschikkingen en vaststellingsbeschikkingen per regio.
De accountant toetst minimaal in het kader van de afgegeven pgb-beschikkingen (zowel verleningsbeschikkingen als vaststellingsbeschikkingen) op regioniveau of:
Dit afgegeven beschikkingen zijn voor verzekerden van de juiste zorgkantoorregio.
Alle individuele beschikkingen optellen tot het totaal per zorgkantoorregio.
Er aansluiting is op de administratie van het zorgkantoor.
De juiste peildatum (1 mei t+1) is gehanteerd door het zorgkantoor.
Toetsingscriteria 1 tot en met 4 zijn van toepassing voor verleningsbeschikkingen. Toetsingscriteria 1 tot en met 3 zijn van toepassing voor vaststellingsbeschikkingen.
De accountant toetst of de Wlz-uitvoerder in het verslagjaar binnen het financieel kader is gebleven voor de productieafspraken met de door hem gecontracteerde aanbieders.
De accountant toetst of het totaal van de afgegeven pgb-verleningsbeschikkingen over het verslagjaar het pgb-subsidieplafond per regio van dat jaar20Zoals vastgelegd in de Rlz. niet heeft overschreden en of het zorgkantoor uitvoering heeft gegeven aan dein jaar t geldende regeling Monitoring uitgaven Persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen.21Zie voor de laatste versie https://puc.overheid.nl/nza
Op grond van artikel 4.3.1 van de Wlz maakt de Wlz-uitvoerder in zijn financieel verslag onderscheid tussen beheerskosten en de kosten van verstrekking van zorg en vergoedingen (schades). Op grond van artikel 4.6 van het Besluit Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) mag de Wlz-uitvoerder geen onverantwoorde uitgaven ten laste van het beheerskostenbudget brengen, tenzij de NZa anders besluit.
De Wlz-uitvoerders ontvangen op basis van door Zorginstituut Nederland vastgestelde rekenregels (Besluit Wfsv, artikelen 4.4 en 4.5) een beheerskostenbudget.
De accountant stelt vast dat het verantwoorde beheerskostenbudget Wlz in het financieel verslag overeenstemmen met de beschikkingen van Zorginstituut Nederland, de herverdeling via de clearinghouse-constructie van ZN en de gemaakte afspraken in het convenant.
De methodiek voor de toerekening van de budget beheerskosten aan de Wlz-uitvoerder voldoet aan de gestelde criteria in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder.
De aan een Wlz-uitvoerder (binnen de groep waarvan hij deel uitmaakt) toegerekende beheerskosten zijn rechtmatig als deze in ieder geval juist, volgens een bestendige gedragslijn22Met bestendige gedragslijn wordt de grondregel bedoeld, dat gelijksoortige posten op gelijke wijze worden toegerekend binnen één boekingsperiode, evenals van periode tot periode. en op basis van consistente verdeelsleutels23Met consistente verdeelsleutel wordt bedoeld dat er samenhang is tussen de gehanteerde verdeelsleutels en dat hij niet tegenstrijdig is met voorgaande jaren. zijn toegerekend aan de Wlz-uitvoerders. De beheerskosten moeten zijn gemaakt voor de uitvoering van de Wlz en in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving. De Wlz-uitvoerder zet het budget in voor zijn beheerskosten, verband houdende met de uitvoering van de Wlz of de afwikkeling van de AWBZ.
Van de Wlz-uitvoerders en de niet als zorgkantoor aangewezen Wlz-uitvoerders wordt een uitsplitsing verwacht van de beheerskosten AWBZ enerzijds en Wlz anderzijds.
Vanaf het verantwoordingsjaar 2014 zijn er diverse voorwaardelijke budgetten voor beheerskosten beschikbaar gesteld aan de Wlz-uitvoerders. Over deze budgetten dienen de Wlz-uitvoerders zich te verantwoorden in het financieel verslag. Voor de verantwoording van de voorwaardelijke beheerskostenbudgetten zijn de opgenomen passages van paragraaf 4.3.2 van toepassing. Daarnaast zijn er specifieke voorwaarden opgenomen in de beleidsregels van Zorginstituut Nederland (zoals opgenomen in bijlagen 1 en 2).
De accountant stelt vast dat de Wlz-uitvoerder in het financieel verslag
de gemaakte kosten ten behoeve van deze voorwaardelijke budgetten rechtmatig heeft opgenomen en voldoen aan de geldende wet- en regelgeving. De accountant rapporteert hierover separaat in het accountantsrapport.
In overeenstemming met het gesloten convenant wordt het budgetresultaat in het verslagjaar volledig in aanmerking genomen bij de Wlz-uitvoerder die de taken daadwerkelijk heeft uitgevoerd.
De wettelijke reserve AWBZ is ex artikel 11.2.4 van de Wlz overgedragen van het voormalige AWBZ-zorgkantoor naar de als zorgkantoor aangewezen Wlz-uitvoerder ten behoeve van de uitvoering van de Wlz. In artikel 11.2.4 van de Wlz is geregeld dat de beheerskosten Wlz en de beheerskosten voor de afwikkeling van de AWBZ ten laste van de wettelijke reserve gebracht kunnen worden. Het budgetresultaat voor alle door de Wlz-uitvoerder uitgevoerde taken komt ten laste of ten gunste van de wettelijke reserve.
In artikel 4.6 van het Besluit Wfsv is bepaald dat een Wlz-uitvoerder een reserve uitvoering Wlz aanhoudt. De wettelijke reserve uitvoering Wlz ultimo enig jaar van de Wlz-uitvoerder mag maximaal twintig procent van het beheerskostenbudget bedragen, zoals bedoeld in artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar. Indien Zorginstituut Nederland vaststelt dat de wettelijke reserve het gestelde maximum te boven gaat, dient de Wlz-uitvoerder het door Zorginstituut Nederland vastgestelde bedrag van de overschrijding binnen vier weken in het Fonds langdurige zorg (Flz) te storten. Dit is geregeld in artikel 4.6 van het Besluit Wfsv. De accountant stelt vast dat de hoogte van de wettelijke reserve in het financieel verslag niet boven het gestelde maximum komt.
In het geval de Wlz-uitvoerder ultimo boekjaar over een negatieve wettelijke reserve beschikt, stelt de accountant vast dat de Wlz-uitvoerder maatregelen24Maatregelen kunnen allerlei activiteiten betreffen die worden uitgevoerd om de negatieve wettelijke reserve om te buigen. heeft genomen om deze negatieve wettelijke reserve om te buigen naar een positieve wettelijke reserve.
De Wlz-uitvoerder moet een redelijk rendement toerekenen over de wettelijke reserve. In artikel 4.6 van het Besluit Wfsv is bepaald dat Zorginstituut Nederland bepaalt welk percentage rente de Wlz-uitvoerder over de reserve geacht wordt te maken.
Relevant bij buitenlandzorg zijn:25Hierop zijn de goedkeuringstoleranties van toepassing zoals deze zijn afgesproken met Zorginstituut Nederland. Zie hiervoor het handboek informatie-uitvraag Wlz (jaar t) van Zorginstituut Nederland.
De zorgkosten van wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland op basis van de Regeling Hulp in bijzondere omstandigheden.
De kosten van Wlz-zorg in het buitenland zonder toepassing van een verordening of verdrag.
De accountant stelt vast dat de opgenomen ontvangsten en uitgaven
buitenlandzorg in de financiële verantwoording juist zijn.
De accountant stelt vast dat de Wlz-uitvoerder bij de vergoeding van kosten bij wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland de geldende wet- en regelgeving in acht heeft genomen (Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz en Bijlage 2: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving AWBZ).
Artikel 4
Onderzoek naar de financiële rechtmatigheid
Onderdeel van Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 20 juli 2019