De accountant dient de volgende wet- en regelgeving in acht te nemen: echter uitsluitend indien en voor zover deze tot uitdrukking komt in de toetsingspunten van hoofdstuk 2.4 en 2.5:
Zorgverzekeringswet;
Besluit zorgverzekering;
Regeling zorgverzekering;
Wet marktordening gezondheidszorg.
Verordening (EG) nr. 883/2004 en bilaterale verdragen inzake sociale zekerheid
NZa beleidsregels, circulaires, nadere regels, tarieven en prestaties;
De opdracht en verantwoording door het Zilveren Kruis m.b.t. het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, is overeengekomen in een overeenkomst. In de overeenkomsten zijn specifieke bepalingen opgenomen omtrent de verantwoording die de accountant betrekt in zijn controle.
De aan orgaan van de verblijfplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland toegerekende beheerskosten zijn juist als:
als deze volgens een bestendige gedragslijn en op basis van consistente verdeelsleutels zijn toegerekend;
de beheerskosten moeten zijn gemaakt voor de uitvoering van de taken van het orgaan.
In onderstaande tabel is voor de accountantsopdrachten de vereiste betrouwbaarheid en nauwkeurigheid (materialiteit) voorgeschreven. Hierbij is een onderscheid gemaakt in:
Nauwkeurigheid voor controle op declaraties (niet zijnde materiële controles, materiele controles vallen buiten de scope van de accountant)
Nauwkeurigheid beheerskosten.
Betrouwbaarheid
Nauwkeurigheid
1.
Kostenopgave van de verleende verstrekkingen t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland
95%
97%
2.
• Beheerskosten t.b.v. gerechtigden t.l.v. het buitenland
95%
97%
3.
• Kostenopgave van de verleende verstrekkingen t.b.v. verdragsgerechtigden
95%
97%
4.
• Beheerskosten t.b.v. verdragsgerechtigden
95%
97%
Bron: NZa
Het is niet voorgeschreven om een statistische steekproef te trekken om het accountantsoordeel te onderbouwen. Een meer systeemgerichte controle-aanpak en/of kwalitatieve procesbeoordeling (zoals bij Horizontaal toezicht), is ook toegestaan. Het belangrijkste is dat voor een goedkeurend accountantsoordeel het totaal van de afwijkingen (onjuistheden) in de verantwoording en van de gekwantificeerde onzekerheden in de controle tezamen de nauwkeurigheideisen (materialiteitsgrens) niet overschrijdt.
In zijn algemeenheid dienen het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland alle geconstateerde fouten (afwijkingen) te corrigeren in de verantwoording. Dit geldt dus ook voor fouten die onder de materialiteit blijven. Niet gecorrigeerde fouten en onzekerheden moeten worden opgenomen in de foutentabel.
Voor een adequate onderbouwing van het oordeel is het noodzakelijk dat fouten en onzekerheden zoveel mogelijk worden gekwantificeerd.
Van een fout in de verantwoording is sprake wanneer gebleken is dat (een gedeelte van) een post niet in overeenstemming is met de relevante bepalingen van in paragraaf 2.2 van dit protocol opgesomde wet- en regelgeving.
Fouten worden in absolute zin opgevat, saldering van fouten is daarom niet toegestaan.
Een onzekerheid in de controle doet zich voor als de accountant gebleken is dat onvoldoende (controle-) c.q. ongeschikte informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als juist of fout aan te merken.
Deze onzekerheden moeten zo goed mogelijk worden gekwantificeerd naar de impact op de verantwoording. Aannames die gebruikt worden bij deze berekening moeten onderbouwd worden opgenomen in het dossier.
Geconstateerde fouten worden in eerste instantie opgenomen in de foutentabel en gecorrigeerd in de verantwoording als de foutieve declaraties teruggevorderd zijn.
M.b.t. onzekerheden is het uitgangspunt dat de onzekerheden moet onderzocht, opgelost en zonodig worden gecorrigeerd.
De accountant dient na te gaan of het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland, met fouten en onzekerheden zijn omgegaan zoals hiervoor is vermeld. De accountant rapporteert de uit zijn onderzoek geconstateerde bevindingen aan het orgaan van de verblijfsplaats en het bevoegd orgaan voor de gezondheidszorg van verdragsgerechtigden wonend in het buitenland.
De accountant stelt vast dat de uitkomsten van de onderzoeken van de twee organen zijn opgenomen in de foutentabel bij de verantwoordingen. De accountant weegt de uitkomsten van de foutentabel mee in zijn eindoordeel.
Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. De door de organen opgestelde toetsingspunten vormen het uitgangspunt voor de beoordeling van de formele controles.
Bij zijn onderzoek op de formele controles betrekt de accountant de volgende toetsingspunten:
Opzet van de inventarisatie van de toetsingspunten uit relevante wet- en regelgeving door de twee organen
De accountant beoordeelt het proces van de totstandkoming en actueel houden van de toetsingspunten formele controles. De doelstelling is dat de formele controle aspecten per soort prestatie voor alle declaraties volledig zijn onderkend. De uitgangspunten en bronnen zoals genoemd in hoofdstuk 2.2, zijn van toepassing op de toetsingspunten formele controle. De accountant moet beoordelen of de organen kunnen aantonen dat de genoemde bronnen bij de toetsingspunten zijn betrokken. De accountant weegt hierbij af, of hij zelf een reperformance verricht (bijvoorbeeld het volgen van de vertaling van een beleidsregel NZa naar de toetsingspunten toe).
Opzet van het controleplan en controle-activiteiten door de twee organen
De accountant stelt vast dat het controleplan van de organen is opgesteld op basis van de geïnventariseerde toetsingspunten. De accountant beoordeelt of de in te zetten controlemiddelen aansluiten op de door de organen onderkende toetsingspunten. De accountant stelt vast of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt door de organen.
Uitvoering van het controleplan door de organen
De accountant beoordeelt de uitvoering van het controleplan door de organen op tijdige en volledige uitvoering. Hij maakt hierbij gebruik van analyses en vastleggingen van de organen. De accountant stelt vast dat de organen voor de ingezette geprogrammeerde controles een voldoende en betrouwbare werking hebben aangetoond.
Juistheid en volledigheid van de foutentabel ten aanzien van de formele controle
De accountant stelt vast dat de bevindingen die uit de uitvoering van het controleplan komen juist en volledig zijn opgenomen in de foutentabel. Ook de impact van nog niet uitgevoerde formele controles moeten door de organen gekwantificeerd worden en opgenomen worden in de foutentabel.
Evaluatie bevindingen
De accountant evalueert en weegt de bevindingen van de formele controle samen met de overige bevindingen per verantwoording. De accountant betrekt het totaal van bevindingen bij de strekking van de af te geven controleverklaring.
De werkzaamheden die de twee organen op gepast gebruik en fraudeonderzoek uitvoeren kunnen leiden tot fouten en onzekerheden in de verantwoordingen. De accountant stelt enkel vast dat de gevonden fouten uit hoofde van gepast gebruik en fraudeonderzoek in de financiële verantwoording zijn gecorrigeerd.
Het accountantsproduct betreft controleverklaring. De accountant dient te rapporteren conform de meest actuele van toepassing zijnde modellen zoals deze zijn opgenomen in de Handleiding Regelgeving Accountancy (HRA), deel 3. Omdat deze modellen periodiek geactualiseerd worden, zijn deze niet als voorbeeldtekst in dit protocol opgenomen.
Er zijn wel minimale specifieke punten die in de rapportage opgenomen dienen te worden:
In het oordeel moet zijn opgenomen dat de opgave in alle van materieel belang zijnde aspecten juist en in overeenstemming met de relevante bepalingen van de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering, de Regeling zorgverzekering, de Wet Marktordening gezondheidszorg, NZa beleidsregels, Nadere Regels van de NZa, NZa circulaires, tarieven en prestaties van de NZa, de Verordening (EG) nr. 883/2004, de overeenkomst tussen Zilveren Kruis en het CAK en bilaterale verdragen inzake sociale zekerheid.
In de basis voor het oordeel dient te worden opgenomen dat de controle is uitgevoerd volgens het Nederlands recht, waaronder ook de Nederlandse controlestandaarden en dit protocol.
In de beperking van de verspreidingskring dient te worden opgenomen de Nederlandse Zorgautoriteit en het CAK.
Artikel 2
Onderzoeksaanpak assurance opdrachten
Onderdeel van Accountantsprotocol Verantwoordingen Zorg- en beheerskosten gemaakt t.b.v. verdragsgerechtigden· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 8 oktober 2019