Vastlegging van de zorgprestaties
De vastlegging van de zorgprestaties in de administratie van de leverende zorgaanbieder is volledig, juist en actueel. Een adequate audit trail dient gewaarborgd te zijn.
De registratie van de productie vindt plaats door de zorgadministratie op basis van de productieregistratie van de zorgafdelingen.
De zorgaanbieder legt voor het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder de noodzakelijke Wlz-registratiegegevens vast, conform de landelijk geldende standaarden voor het elektronisch berichtenverkeer in de Wlz, de informatiestandaard Wlz (iWlz).
Gegevens in het cliëntdossier
De zorgaanbieder neemt minstens de volgende gegevens van de individuele cliënt op in het cliëntdossier:
NAW-gegevens;
burgerservicenummer;
indicatiebesluit;
verwijzing zorgkantoor/Wlz-uitvoerder;
verzekeringsgegevens;
datum geplande aanvang zorgverlening;
datum aanvang zorgverlening;
afdeling/behandelaar;
zorgplan/zorgzwaarte;
omvang en aard geleverde zorgprestaties;
mutaties in de zorgverlening.
Vastlegging van onderaanneming c.q. uitbesteding
De zorgaanbieder legt vast of, en zo ja, in welke mate er sprake is van onderaanneming c.q. uitbesteding van Wlz-zorg. De zorgaanbieder verstrekt deze informatie aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
Interne controle
De zorgaanbieder voert een interne controle uit op de gevoerde administratie. De controle richt zich op de vereisten zoals die in deze regeling met betrekking tot de verplichte administratie zijn gesteld.
De interne controlefunctie omvat de controle op:
de juistheid van de gedeclareerde productie, waarbij wordt vastgesteld dat:
de gedeclareerde zorg feitelijk is geleverd aan de cliënt;
de cliënt over een geldig indicatiebesluit beschikt; en
voor zover het gaat om modulaire zorg: de gedeclareerde zorg binnen het indicatiebesluit is geleverd.
het gedeclareerde tarief, waarbij wordt vastgesteld dat dit tarief overeenkomt met het door partijen contractueel overeengekomen tarief en dat dit tarief binnen de grenzen blijft van het door de NZa in de tariefbeschikking vastgelegde bedrag(en), tariefsoort of berekeningswijze voor die prestatie.
De interne controle moet zijn gebaseerd op een risico-analyse waarbij wordt getoetst in hoeverre de risico's door de interne beheersing zijn afgedekt. Aanvullende controles moeten worden verricht op posten waar nog een resterend risico aanwezig is.
De zorgaanbieder moet bij de uitvoering van zijn controle rekening houden met een betrouwbaarheid van 95% en een nauwkeurigheid van 99%. Bij de uitvoering van de controle of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk aan de cliënt is geleverd en of deze zorg, gelet op de indicatie, voor de cliënt passend is, kan worden volstaan met een nauwkeurigheid van 95%. De hantering van deze percentages kan naast kwantitatief ook kwalitatief onderbouwd worden.
De controleaanpak, de uitgevoerde controlewerkzaamheden en de controlebevindingen worden door de interne controle afdeling/functionaris vastgelegd. Controlebevindingen worden periodiek gerapporteerd aan de bestuurder. Ook moet er, indien nodig, een aantoonbare vastlegging aanwezig zijn van de ondernomen vervolgacties en de opvolging hiervan.
Artikel 7.4 is niet van toepassing op zelfstandige zorgverleners zonder personeel.
Controleverklaring
De zorgaanbieder stelt in de nacalculatie-opgave 2019 een verantwoording op over het totaalbedrag van de gerealiseerde productie en overige onderdelen (totaal financieel gerealiseerde productie en totaal financiële realisatie overige onderdelen) met behulp van het door de NZa voorgeschreven nacalculatieformulier 2019.
De zorgaanbieder geeft een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek opdracht tot het uitvoeren van een accountantsonderzoek naar de juistheid van bovengenoemde verantwoording. De vragenlijst controleprotocol en eventuele toelichting maken ook deel uit van de verantwoording. Voor het onderdeel gerealiseerde lumpsum kwaliteitsbudget verpleeghuiszorg is geen controleverklaring vereist. De accountant voert zijn onderzoek uit op basis van de voorschriften van het bij deze regeling behorende Controleprotocol nacalculatie 2019 Wlz-zorgaanbieders. De accountant geeft een controleverklaring af bij de nacalculatie-opgave 2019. De zorgaanbieder stuurt de nacalculatie-opgave 2019 met de bijbehorende controleverklaring aan het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder.
Voor de precieze procesgang rondom de verantwoording via het nacalculatieformulier 2019 wordt verwezen naar het Controleprotocol nacalculatie 2019 Wlz-zorgaanbieders, artikel 8 van deze regeling en artikel 5 (nacalculatie-opgave 2019) van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2019.
Voor zelfstandige zorgverleners zonder personeel geldt dat zij voor 1 juni 2020 wel een nacalculatie-opgave 2019 bij de NZa moeten indienen, maar dat zij geen controleverklaring bij de nacalculatie-opgave hoeven te overleggen.
Bij zorgaanbieders met een totaal financieel gerealiseerde productie van nul en waarbij de totaal financiële realisatie overige onderdelen ook nul bedraagt, geldt dat zij voor 1 juni 2020 een nacalculatie-opgave 2019 (nulopgave) bij de NZa moeten indienen.
Deze zorgaanbieders hoeven geen controleverklaring bij de nacalculatie 2019 te overleggen. Bovendien hoeft de gehele nacalculatieopgave 2019 en eventuele toelichting behorende bij de nacalculatieopgave 2019 niet te worden beoordeeld en gewaarmerkt door een accountant.
Artikel 7
Administratieve organisatie en interne controle Wlz-zorgaanbieders
Onderdeel van Regeling declaratievoorschriften, administratievoorschriften en informatieverstrekking Wlz 2019· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 5 mei 2020