De uitgangspunten in dit hoofdstuk zijn gebaseerd op het sectorspecifieke wettelijke kader waarbinnen de NZa opereert. De NZa richt zich bij haar handhavingsactiviteiten op de volgende uitgangspunten:
bij handhaving staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang centraal;
de NZa grijpt in als er reden toe is;
de keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid);
er worden prioriteiten gesteld voor de activiteiten in het kader van toezicht en handhaving.
Bij alles wat de NZa doet staan de publieke waarden van toegankelijke en betaalbare zorg en het daarmee gediende algemeen burgerbelang3Artikel 3, vierde lid, Wmg spreekt in dezen van ‘algemeen consumentenbelang’. Waar in deze beleidsregel wordt gesproken over ‘burger’ wordt in Wmg-terminologie dan ook ‘consument’ (= verzekeringsplichtige, verzekerde of patiënt; artikel 1, eerste lid onder g, Wmg) bedoeld. centraal. Bij ieder advies, bij elke beleidsverandering, bij al haar toezicht- en handhavingsactiviteiten stelt de NZa zichzelf de vragen: 'Wat betekent dit voor toegankelijke en betaalbare zorg en wat levert dit op voor de burger?'. De NZa fungeert, net als andere markttoezichthouders, niet als instantie die individuele problemen van burgers oplost. Deze individuele problemen kunnen echter wel duiden op individu-overstijgende problemen, in welk geval de NZa wel kan overwegen in te grijpen. Daarom zijn individuele klachten ook een belangrijke bron van informatie voor de NZa en heeft de NZa een apart meldpunt om deze meldingen te ontvangen.
Handhaving is erop gericht om de toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg te borgen en de goede werking van het stelsel te bewerkstelligen en te bevorderen. Daadkrachtig handhaven heeft als gunstig effect dat toekomstige overtredingen kunnen worden voorkomen. Handhaving is echter geen doel op zich. Het gaat er primair om dat degenen op wie de normen en regels van toepassing zijn deze respecteren en in acht nemen. Bij handhavend optreden kiest de NZa in zijn algemeenheid dan ook voor het instrument waarvan de meeste preventieve werking uitgaat. Preventie en reparatoir toezicht gaan voor repressief toezicht.
Dit betekent overigens niet dat overtreders van regels steeds ‘recht’ hebben op bijvoorbeeld een toelichting of brief voorafgaand aan een formele maatregel. Hoewel de toepassing van informele maatregelen in verschillende situaties nuttig kan zijn, sluit dit het gebruik van formele instrumenten als een aanwijzing, last onder dwangsom of boete niet uit.
Daarbij kan het voor het uitstralingseffect van toezicht in de zorg juist van belang zijn om maatregelen te formaliseren. De keuze voor een repressieve maatregel kan dan worden ingegeven door de preventieve werking die ervan verwacht kan worden. Zichtbaarheid vergroot immers de legitimiteit, en de legitimiteit van het toezicht is mede bepalend voor de effectiviteit ervan.
Consultatie van andere toezichthouders, zoals onder meer de Autoriteit Consument & Markt (ACM), De Nederlandsche Bank (DNB) of de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), is in bepaalde individuele situaties aangewezen. Om kort te zijn wordt verwezen naar de bepalingen in de samenwerkingsprotocollen4De samenwerkingsprotocollen staan op de websites van de NZa en de toezichthouder waarmee de overeenkomst is gesloten. die de NZa met deze toezichthouders heeft gesloten.
De NZa definieert ‘handhaving’ als een breed begrip, waartoe niet alleen formele (wettelijke) handhavingsinstrumenten als de aanwijzing, last onder dwangsom en boete behoren, ook andere instrumenten. In de praktijk gaat het om een veelheid aan manieren om normnaleving te bewerkstelligen. Voorbeelden zijn normoverdragende gesprekken, waarschuwingen, het geven van voorlichting en guidance, het inzetten van publiciteit, etc.
Hoewel er ook situaties denkbaar zijn dat er vanwege de ernst van de situatie meteen ingegrepen moet worden met (alleen) formele maatregelen, zullen de hiervoor genoemde ‘instrumenten’ vaak ook als een mix worden ingezet. Zo kan de NZa in een concreet geval soms meer effect bereiken door bij het opleggen van een last onder dwangsom, met publicatie van de naam en toenaam van de overtreder, door middel van een persbericht ook nadere uitleg gericht aan de betreffende branche te geven.
De keuze van (de combinatie van) instrumenten is te allen tijde maatwerk en wordt bepaald door de omstandigheden van het geval. De keuze van het handhavingsinstrument wordt met name bepaald door het doel dat we ermee kunnen bereiken en de inspanning die het vergt om dat doel te bereiken (effectiviteit en doelmatigheid).
Zoals eerder in dit document is toegelicht, ziet de NZa handhaving als meer dan de inzet van bestuursrechtelijke handhavingsinstrumenten. Belangrijk is evenwel dat de inzet van een niet-formeel instrument deze bestuursrechtelijke mogelijkheden niet uitsluit. Indien het gewenste effect uitblijft, kan de NZa alsnog overgaan tot het gebruik van het bestuursrechtelijk instrumentarium.
Andersom is eveneens mogelijk dat meteen een formeel instrument wordt ingezet zonder voorafgaande informele uitleg. Dit zal met name het geval zijn bij overtredingen die een grotere financiële impact hebben en/of een meer ernstige afbreuk doen aan het algemeen burgerbelang. Ook als de overtreder al eerder is aangesproken voor soortgelijke gedragingen kan dit grond zijn voor een steviger ingrijpen.
De NZa hanteert een risicogebaseerde en probleemoplossende aanpak voor de toezichts- en handhavingsactiviteiten. Door middel van analyses wordt bepaald welke ‘problemen’ het belangrijkst zijn en in welke sectoren die zich (kunnen) voordoen en aangepakt worden.
Capaciteit voor toezicht is schaars. Om haar handhavingsactiviteiten zo effectief en efficiënt mogelijk uit te voeren, stelt de NZa dan ook prioriteiten. Onderstaande lijst is cumulatief noch limitatief: niet alle factoren behoeven in een voorkomend geval aan de orde te zijn om tot handhaving over te gaan, net zo min als dat niet noodzakelijkerwijs aan de hand van al deze factoren behoeft te worden uitgelegd waarom in een individueel geval niet tot handhaving wordt overgegaan.
De NZa gaat na of en welke belangen van burgers getroffen worden door de mogelijke overtreding. Afhankelijk daarvan wordt ook duidelijk in welke mate optreden van de NZa het algemeen burgerbelang dient. Zoals eerder genoemd, treedt de NZa niet automatisch bij ieder signaal op maar zijn signalen over mogelijke overtredingen wel een belangrijke factor om een beeld te vormen van de gevolgen voor het burgerbelang. Burgers kunnen zowel direct als indirect getroffen worden.
Het toezicht van de NZa is gericht op toegankelijke en betaalbare zorg voor alle inwoners van Nederland, nu en in de toekomst. Schade aan deze publieke waarden en het vertrouwen van burgers in het Nederlandse zorgstelsel worden meegewogen bij bepalen van de prioriteiten van het toezicht en de wijze waarop de NZa acteert
De NZa kan in het kader van de prioritering gebruik maken van gegevens over de geldelijke omvang van het probleem en de financiële gevolgen. De financiële gevolgen zijn veelal ook direct te relateren aan het burgerbelang van betaalbare zorg.
Voor het antwoord op de vraag hoe ernstig een vermoedelijke overtreding is, wordt onder meer verwezen naar de ‘Beleidsregel bestuurlijke boete 2018 (AL/BR-0050)’ van de NZa5vindplaats: https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_253767_22/1/. Deze beleidsregel gaat over de wijze waarop de NZa de hoogte van de boete bepaalt.. Daarin wordt een onderscheid gemaakt in typen overtredingen en de daaraan verbonden ernstfactor. Ook factoren als (de kans op) recidive kan meegewogen worden bij deze prioriteringsfactor.
Bepaalde overtredingen veroorzaken grotere maatschappelijke onrust dan andere. Dat hangt samen met de gepercipieerde ernst van een overtreding. Deze onrust kan blijken uit het aantal signalen dat bij de NZa of andere organisaties binnenkomt, maar ook uit de politieke of media-aandacht die eraan gegeven wordt. Deze maatschappelijke onrust kan ook een extra grond zijn om prioriteit te geven aan signalen over mogelijke overtredingen.
De NZa is niet altijd de meest aangewezen toezichthouder voor de oplossing van een probleem. Dat kan een reden zijn om de klager door te sturen of te wijzen op meer geschikte routes. Andere relevante vragen in het kader van deze factor zijn: sluit de aanpak van het probleem aan bij andere lopende onderzoeken en toezichtacties? Is de aanpak in lijn met de strategische accenten van de NZa? Is er een uitstralende werking te verwachten naar andere sectoren in de zorg?
Artikel 2
Uitgangspunten
Onderdeel van Beleidsregel Handhaving· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 1 januari 2022