De Wlz-uitvoerder is verantwoordelijk voor het uitvoeren van wettelijke taken van de Wlz, met uitzondering van de taken die aan het zorgkantoor zijn toebedeeld. Het zorgkantoor is verantwoordelijk voor de rechtmatige en doelmatige regionale uitvoering van het pgb. Het zorgkantoor is daarnaast verantwoordelijk voor de administratieve werkzaamheden.
De accountant geeft een gecombineerde controleverklaring over de getrouwheid van het financieel verslag en naar de financiële rechtmatigheid van de daarin opgenomen schaden, bedrijfsopbrengsten en beheerskosten. De accountant kan voor de controle van de rechtmatigheid steunen op de werkzaamheden die hij ten behoeve van de controle van de getrouwheid heeft uitgevoerd.
In dit hoofdstuk wordt niet verder ingegaan op de te verrichten werkzaamheden in het kader van het getrouwe beeld van het financieel verslag. Hiervoor verwijzen wij naar de geldende beroepsregels.
De hieronder genoemde verdere toelichting heeft betrekking op het onderzoek naar de rechtmatigheid van de in het financieel verslag opgenomen schaden, bedrijfsopbrengsten en beheerskosten.
De van toepassing zijnde wet- en regelgeving is opgenomen in Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz.
De accountant rapporteert zijn bevindingen in het accountantsverslag en – voor zover relevant bij zijn oordeelsvorming – in de bij het financieel verslag behorende controleverklaring.
De accountant stelt vast dat de declaraties juist, volledig en rechtmatig zijn verantwoord door de Wlz-uitvoerder, conform de van toepassing zijnde wet- en regelgeving zoals opgenomen in Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving Wlz.
De accountant stelt vast of de Wlz-uitvoerder hiertoe beschikt over een cliëntvolgende administratie, waarin een verband kan worden gelegd tussen de geldige indicatiebesluiten van de Wlz-verzekerden, de in opdracht van Wlz-uitvoerders geleverde zorg en de betalingen aan zorgaanbieders die deze zorg geleverd hebben.
De accountant onderzoekt of de Wlz-uitvoerder formele en materiële controles uitvoert met inachtneming van de geldende wet- en regelgeving (Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving).
De normenkaders op het gebied van formele controle, materiële controles en fraudeonderzoek door de Wlz-uitvoerder zijn opgenomen in de Regeling Controle en Administratie Wlz-uitvoerders. Deze regeling stelt voorwaarden en voorschriften voor de uitvoering van administratie en controle door Wlz-uitvoerders, om de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wlz te bevorderen.
In deze regeling zijn de te hanteren betrouwbaarheids- en nauwkeurigheidspercentage vermeld zoals deze door de Wlz-uitvoerder gehanteerd dienen te worden.
De accountant hanteert de Leidraad inspanningsverplichting contra-indicaties ten aanzien van rechtmatige betalingen zorgkantoren inzake pgb-Wlz als normenkader bij zijn controle. Eventuele aanvullingen, aanpassingen of addenda die toezien op de verantwoording over 2021 neemt de accountant mee in zijn controle, voor zover de NZa deze onderschreven heeft.
De accountant is niet verplicht om zijn oordeel over de materiële controle statistisch te onderbouwen. Een kwalitatieve, in het dossier vastgelegde onderbouwing ervan is ook mogelijk.
De accountant stelt vast dat de Wlz-uitvoerder de van de zorgaanbieders ontvangen nacalculatieformuleren toetst voor wat betreft de geleverde productie, de gehanteerde tarieven en de overige informatie op deze formuleren. Hiertoe beoordeelt hij de administratieve organisatie en interne beheersing rondom het nacalculatieproces. Indien de accountant aanwijzingen krijgt dat de toetsing door de Wlz-uitvoerder gebreken vertoont, of indien de accountant van een zorgaanbieder een andere dan goedkeurende verklaring bij het nacalculatieformulier heeft afgegeven, bepaalt hij het effect hiervan op zijn oordeel over de rechtmatigheid van de schaden. Dit kan impliceren dat hij de aan de betreffende nacalculatieformulieren verbonden schadelast als onrechtmatig moet aanmerken.
In overeenstemming met het gesloten convenant worden de zorgkosten (voor zorg in natura) in het verslagjaar volledig in aanmerking genomen bij de Wlz-uitvoerder die de taken daadwerkelijk heeft uitgevoerd.
Van de accountant wordt geen medisch-inhoudelijke toetsing op dossiers verwacht. Dit zou ook in strijd zijn met de bepalingen van de AVG omdat deze bijzondere persoonsgegevens bevatten.
Op grond van artikel 4.3.1 van de Wlz maakt de Wlz-uitvoerder in zijn financieel verslag onderscheid tussen beheerskosten en de kosten van verstrekking van zorg en vergoedingen (schades). Op grond van artikel 4.6 van het Besluit Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) mag de Wlz-uitvoerder geen onverantwoorde uitgaven ten laste van het beheerskostenbudget brengen, tenzij de NZa anders besluit.
De accountant stelt vast of de Wlz-uitvoerder aan onderstaande punten heeft voldaan.
De Wlz-uitvoerders ontvangen op basis van door Zorginstituut Nederland vastgestelde rekenregels (Besluit Wfsv, artikelen 4.4 en 4.5) een beheerskostenbudget.
De accountant stelt vast dat het verantwoorde beheerskostenbudget Wlz in het financieel verslag overeenstemmen met de beschikkingen van Zorginstituut Nederland, de herverdeling via de clearinghouse-constructie van ZN en de gemaakte afspraken in het convenant.
De methodiek voor de toerekening van de budget beheerskosten aan de Wlz-uitvoerder voldoet aan de gestelde criteria in de Beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder.
De aan een Wlz-uitvoerder (binnen de groep waarvan hij deel uitmaakt) toegerekende beheerskosten zijn rechtmatig als deze in ieder geval juist, volgens een bestendige gedragslijn16Met bestendige gedragslijn wordt de grondregel bedoeld, dat gelijksoortige posten op gelijke wijze worden toegerekend binnen één boekingsperiode, evenals van periode tot periode. en op basis van consistente verdeelsleutels17Met consistente verdeelsleutel wordt bedoeld dat er samenhang is tussen de gehanteerde verdeelsleutels en dat hij niet tegenstrijdig is met voorgaande jaren. zijn toegerekend aan de Wlz-uitvoerders. De beheerskosten moeten zijn gemaakt voor de uitvoering van de Wlz en in overeenstemming zijn met de geldende wet- en regelgeving. De Wlz-uitvoerder zet het budget in voor zijn beheerskosten, verband houdende met de uitvoering van de Wlz.
In overeenstemming met het gesloten convenant wordt het budgetresultaat in het verslagjaar volledig in aanmerking genomen bij de Wlz-uitvoerder die de taken daadwerkelijk heeft uitgevoerd.
Het budgetresultaat voor alle door de Wlz-uitvoerder uitgevoerde taken komt ten laste of ten gunste van de wettelijke reserve.
In artikel 4.6 van het Besluit Wfsv is bepaald dat een Wlz-uitvoerder een reserve uitvoering Wlz aanhoudt. De wettelijke reserve uitvoering Wlz ultimo enig jaar van de Wlz-uitvoerder mag maximaal twintig procent van het beheerskostenbudget bedragen, zoals bedoeld in artikel 4.4 van het Besluit Wfsv. Indien Zorginstituut Nederland vaststelt dat de wettelijke reserve het gestelde maximum te boven gaat, dient de Wlz-uitvoerder het door Zorginstituut Nederland vastgestelde bedrag van de overschrijding binnen vier weken in het Fonds langdurige zorg (Flz) te storten. Dit is geregeld in artikel 4.6 van het Besluit Wfsv. De accountant stelt vast dat de hoogte van de wettelijke reserve in het financieel verslag niet boven het gestelde maximum komt.
In het geval de Wlz-uitvoerder ultimo boekjaar over een negatieve wettelijke reserve beschikt, stelt de accountant vast dat de Wlz-uitvoerder maatregelen18Maatregelen kunnen allerlei activiteiten betreffen die worden uitgevoerd om de negatieve wettelijke reserve om te buigen. heeft genomen om deze negatieve wettelijke reserve om te buigen naar een positieve wettelijke reserve.
De Wlz-uitvoerder moet een redelijk rendement toerekenen over de wettelijke reserve. In artikel 4.6 van het Besluit Wfsv is bepaald dat Zorginstituut Nederland bepaalt welk percentage rente de Wlz-uitvoerder over de reserve geacht wordt te maken.
Relevant bij buitenlandzorg zijn:
De zorgkosten van wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland op basis van de Regeling Hulp in bijzondere omstandigheden.
De kosten van Wlz-zorg in het buitenland zonder toepassing van een verordening of verdrag.
De accountant stelt vast dat de Wlz-uitvoerder bij de vergoeding van kosten bij wonen en tijdelijk verblijf in het buitenland de geldende wet- en regelgeving in acht heeft genomen (Bijlage 1: Lijst met circulaires en wet- en regelgeving).
Artikel 4
Onderzoek naar de financiële rechtmatigheid
Onderdeel van Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders 2021· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 22 januari 2022