**1.** De Wlz-uitvoerder stelt een risicoanalyse met voldoende reikwijdte en diepgang op als basis voor het controleplan. In de risicoanalyse worden alle doelen van de Wlz, zoals opgenomen in de Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder, betrokken. De Wlz-uitvoerder waarborgt daarbij dat informatie beschikbaar is voor een dergelijke op doelbereiking gerichte risicoanalyse.
**2.** De Wlz-uitvoerder legt de totstandkoming van de risicoanalyse en de keuzes in betrokken onderwerpen op inzichtelijke wijze vast in zijn administratie.
**3.** De Wlz-uitvoerder waarborgt dat de risicoanalyse actueel is en beoordeelt daartoe tenminste eenmaal per jaar of de risicoanalyse moet worden aangepast.
**4.** De Wlz-uitvoerder beschikt over een controleplan voor de uitvoering van de controleactiviteiten, gebaseerd op zijn actuele risicoanalyse, waarbij de Wlz-uitvoerder rekening houdt met de bepaling in artikel 7.4 van de Rlz. De Wlz-uitvoerder beschrijft in het controleplan op welke wijze en met toepassing van welke instrumenten hij de controledoelen zal realiseren. De controledoelen vloeien voort uit de eisen van betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zoals weergegeven in het Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders ten aanzien van het door de accountant uit te voeren onderzoek.
**5.** De Wlz-uitvoerder betrekt de geautomatiseerde declaratieverwerking bij de nadere uitwerking van de formele controle, zodanig dat er inzicht is of en op welke geprogrammeerde controles er gesteund wordt, dan wel hoe dit voldoende is ondervangen door de inzet van andere instrumenten.
**6.** De Wlz-uitvoerder baseert haar algemene en specifieke controleplan voor de materiële controle en het fraudeonderzoek op de Rlz. Om de daadwerkelijke levering van gedeclareerde zorg te beoordelen, maakt de Wlz-uitvoerder gebruik van de instrumenten detailcontrole en/of enquête (gericht op risicogebieden) voor zover nodig om de gestelde controledoelen te behalen.
**7.** Het controleplan bedoeld in 7.4 bevat in verband met de verstrekte pgb’s:
de uit te voeren bestandsanalyse (waarbij is aangegeven op basis van welke aannames en criteria deze wordt uitgevoerd);
de risicoanalyse voor de uitvoering van huisbezoeken die tenminste gericht is op het selecteren van pgb-betalingen met een hoger dan gemiddeld risico op onjuiste en onrechtmatige uitgaven;
de onderbouwing waaruit blijkt dat de controle qua aard, omvang en diepgang toereikend is;
de reikwijdte en diepgang van de controles in het betreffende jaar.
**8.** De Wlz-uitvoerder legt betreffende de verstrekte pgb’s huisbezoeken af bij die steekproeven van verzekerden die voortvloeien uit het controleplan. Uitgangspunt daarbij moet zijn dat tenminste 33% van de totale populatie (op 1 juli van jaar t) verzekerden aan wie een pgb is toegekend, wordt onderzocht op basis van de in 7.7 genoemde risicoanalyse.
**9.** De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast of en in hoeverre het controleplan voldoet aan de (inrichtings)eisen van het Protocol Verzekeraars & Criminaliteit en andere geldende gedragscodes en protocollen.
**10.** In het fraudeonderzoek besteedt de Wlz-uitvoerder in voldoende mate aandacht aan signalering, opsporing van en het instellen van vervolgacties bij vermoeden van interne fraude.
**11.** De Wlz-uitvoerder legt op inzichtelijke wijze in zijn administratie vast op welke wijze hij de controle op fraudesignalen heeft uitgevoerd als bedoeld in artikel 7.10, eerste lid, van de Rlz.
De Wlz-uitvoerder registreert signalen en onderzoek naar fraude en daarbij legt de Wlz-uitvoerder ten minste vast:
welke signalen van vermoeden naar fraude hij heeft ontvangen;
welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op de Wlz;
welke signalen van vermoeden naar fraude betrekking hebben op verzekerden, welke op zorgaanbieders, welke op het verstrekken van pgb en welke op interne fraude;
in welke mate (aard, aantallen en bedragen) sprake is van daadwerkelijk geconstateerde fraude;
vervolgacties, inclusief de hieraan ten grondslag liggende afwegingen.
Artikel 7
Bepalingen over controle-aanpak
Onderdeel van Regeling Controle en administratie Wlz-uitvoerder· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 5 april 2024