De Wlz-uitvoerder waarborgt dat verzekerden gedurende de looptijd van hun Wlz-indicatie tijdig toegang hebben tot zorg die voor hen passend is en aansluit bij hun zorgvraag en voorkeuren (voor zover deze doelmatig kan worden geleverd).
De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt zijn recht op zorg tot gelding kan brengen in de leveringsvorm van zijn voorkeur, als wordt voldaan aan de randvoorwaarde dat de zorg doelmatig en passend kan worden geleverd.
De Wlz-uitvoerder stelt de cliënt in de gelegenheid te kiezen tussen alle geschikte gecontracteerde zorgaanbieders, die hem op aanvaardbare termijn de zorg kunnen verlenen, passend bij de zorgvraag van de cliënt. De Wlz-uitvoerder licht toe welke mogelijkheden onder welke voorwaarden voor de cliënt open staan.
De Wlz-uitvoerder neemt, op basis van zijn toets op doelmatige en verantwoorde levering, een schriftelijk gemotiveerd besluit over toekenning of afwijzing van de leveringsvorm van voorkeur.
De cliënt wordt voorafgaande aan het besluit in de gelegenheid gesteld om een persoonlijk plan in te dienen. De Wlz-uitvoerder betrekt dit persoonlijk plan aantoonbaar bij zijn besluit.
De Wlz-uitvoerder toetst blijvend of in de leveringsvorm van voorkeur de zorg doelmatig en verantwoord is.
Indien de voorkeursaanbieder niet of niet direct de zorg kan leveren die past bij het geïndiceerde zorgprofiel of in de gewenste leveringsvorm, wordt de cliënt door de Wlz-uitvoerder (opnieuw) in de gelegenheid gesteld om een keuze te maken.
De Wlz-uitvoerder biedt verzekerden cliëntondersteuning. Dit kan door de Wlz-uitvoerder zelf. Daarnaast is de Wlz-uitvoerder verplicht één of meer organisaties voor onafhankelijke cliëntondersteuning te contracteren.
De Wlz-uitvoerder wijst de cliënt tijdig en voorafgaand aan het gesprek van cliënt met de zorgaanbieder over de invulling van de zorgverlening op de mogelijkheid tot het verkrijgen van cliëntondersteuning.
De Wlz-uitvoerder stelt cliëntondersteuning en/of bemiddeling voor al haar cliënten beschikbaar.
De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die is geboden. De uitkomsten hiervan verwerkt de Wlz-uitvoerder in de uitvoering van zijn cliëntondersteuning, respectievelijk in de contractuele (vervolg)afspraken met onafhankelijke cliëntondersteuning.
De Wlz-uitvoerder, en in geval van pgb het zorgkantoor, onderneemt alle activiteiten benodigd om te borgen dat (toekomstige) cliënten kunnen beschikken over relevante informatie bij het maken van keuzes tot hun Wlz-zorg, waaronder de mogelijkheid tot zorgbemiddeling.
De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor dragen er zorg voor dat redelijkerwijs wordt voorzien in de informatiebehoefte van alle voor het keuzeproces relevante partijen en dat de informatie gemakkelijk vindbaar, begrijpelijk en juist is.
De Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bevorderen actief dat cliënten en hun ondersteunend netwerk zich bewust zijn van de keuzemogelijkheden die samenhangen met een indicatie voor Wlz-zorg en de Wlz-uitvoerder en het zorgkantoor bieden hierover informatie aan.
De Wlz-uitvoerder waarborgt de toegankelijkheid van Wlz-zorg door ervoor te zorgen dat cliënten binnen de streefnormen de benodigde zorg conform hun indicatie voor Wlz-zorg ontvangen.
De Wlz-uitvoerder waarborgt de levering van spoedzorg binnen de streefnorm. Hiertoe regelt de Wlz-uitvoerder in de contractuele afspraken met zorgaanbieders dat er permanent voldoende Wlz-spoedzorg beschikbaar is en de betreffende zorgaanbieders acute zorgverlening niet kunnen weigeren.
De Wlz-uitvoerder registreert de wensen en relevante context van cliënten op inzichtelijke wijze om cliënten goed te kunnen informeren over en te bemiddelen bij wachtlijsten.
Op het niveau van individuele cliënten heeft de Wlz-uitvoerder een actueel en vastgelegd beeld van de situatie van wachtenden (ten minste: reden voor wachten, duur van de wachttijd en inschatting van de urgentie). Ook signalen over lange wachtlijsten en verzoeken tot bemiddeling naar zorg registreert en beheert de Wlz-uitvoerder. De Wlz-uitvoerder biedt cliënten op de wachtlijst, indien nodig proactief aan om te bemiddelen.
De Wlz-uitvoerder monitort de resultaten van de bemiddeling die hij heeft geboden aan cliënten op de wachtlijst.
Als bemiddeling niet succesvol is monitort de Wlz-uitvoerder of de cliënt de wachttijd verantwoord overbrugt en biedt zo nodig overbruggingszorg aan.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert periodiek het effect van zijn acties om wachtlijsten terug te dringen en voert waar relevant aantoonbare concrete verbeteracties uit.
De Wlz-uitvoerder monitort de rechtstreekse instroom van nieuwe Wlz-cliënten, die direct actief of urgent moeten worden geplaatst. Ook monitort de Wlz-uitvoerder de gevolgen hiervan binnen het wachtlijstbeheer, waaronder die voor cliënten die al langer wachten op zorg conform hun indicatie en/of voorkeuren. Waar relevant voert de Wlz-uitvoerder aantoonbare concrete verbeteracties uit.
Het zorgkantoor betrekt het budgetplan, en indien aanwezig het persoonlijk plan, aantoonbaar bij zijn toets op of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.
Het zorgkantoor betrekt tijdig en adequaat de relevante zorginhoudelijke expertise in zijn toets of het aangevraagde pgb op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit.
Het zorgkantoor voert een bewuste-keuzegesprek met de cliënt voor wie een pgb-aanvraag is gedaan om te komen tot een juist en cliëntgericht besluit over de pgb-aanvraag. Het zorgkantoor voert dit gesprek in persoon, oftewel in fysieke aanwezigheid van de cliënt.
Het zorgkantoor legt de inhoud en uitkomsten van het bewuste-keuzegesprek vast in zijn administratie.
Het zorgkantoor stelt bij toekenning van het pgb een passend en doelmatig budget vast op basis de zorgvraag van de cliënt.
Het zorgkantoor geeft binnen de relevante termijn van 8 weken, of 13 weken bij opschorting, gerekend vanaf de aanvraag, een beschikking af aan de cliënt over toekenning of weigering van het aangevraagde pgb.
Wanneer het zorgkantoor de pgb-aanvraag weigert of als de cliënt gedurende de pgb-aanvraag aangeeft een voorkeur te hebben voor zorg in natura, borgt het zorgkantoor dat de cliënt naar passende zorg in natura wordt bemiddeld. Het zorgkantoor doet dit binnen de relevante termijn van 8 weken, dan wel 13 weken na de pgb-aanvraag.
Het zorgkantoor motiveert en onderbouwt in zijn beschikking:
de wijze waarop het persoonlijk plan en/of budgetplan uit het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet in toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit aan de cliënt;
zijn zorginhoudelijk oordeel over of het aangevraagde pgb, gelet op de zorgvraag van de cliënt, op doelmatige wijze voorziet van toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit;
de wijze waarop het zorgkantoor het toe te kennen budget heeft vastgesteld;
of de cliënt weloverwogen en bewust kiest voor een pgb en of de cliënt, dan wel zijn gevolmachtigde of (wettelijk) vertegenwoordiger, bekwaam is alle rechten en plichten van het pgb na te komen;
welke weigeringsgronden van toepassing zijn bij weigering van het aangevraagde pgb.
Het zorgkantoor borgt dat de Sociale Verzekeringsbank (SVB) te allen tijde de volgende gegevens tijdig beschikbaar heeft door middel van een geautomatiseerd systeem:
Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgbeschrijvingen;
Actuele door het zorgkantoor goedgekeurde zorgovereenkomsten;
De actuele beschikking van de budgethouder.
Het zorgkantoor borgt dat de zorgbeschrijvingen, zorgovereenkomsten en de beschikking van de budgethouder te allen tijde in overeenstemming zijn met elkaar en met de geleverde zorg.
De Wlz-uitvoerder zorgt ervoor dat de cliënt, binnen de grenzen van de aanspraak op de Wlz, de zorg krijgt die optimaal aansluit bij zijn zorgvraag en persoonlijke voorkeuren.
Het zorgkantoor toetst of de cliënt met het toegekende pgb blijvend toereikende en passende zorg van voldoende kwaliteit ontvangt, met behulp van tenminste periodieke huisbezoeken.
De Wlz-uitvoerder informeert de cliënt op de wachtlijst over de keuzemogelijkheden, rechten en plichten binnen de zorg in de Wlz, inclusief de mogelijkheid om overbruggingszorg te ontvangen gedurende de periode waarin hij in afwachting is van een passende plek.
De Wlz-uitvoerder monitort actief of cliënten op de wachtlijst zich nog steeds in een verantwoorde situatie bevinden.
De Wlz-uitvoerder monitort ook cliënten die thuis wonen en ziet toe dat deze cliënten thuis kwalitatief gelijkwaardige, passende zorg ontvangen.
Indien een cliënt heeft aangegeven naar een instelling te willen verhuizen waar op dat moment nog geen passende plek is, zorgt de Wlz-uitvoerder indien nodig voor overbruggingszorg. De Wlz-uitvoerder borgt dat de overbruggingszorg tijdig beschikbaar en passend is.
Indien de Wlz-uitvoerder een cliënt aanbod heeft gedaan voor een geschikte plek met verblijf in een instelling, maar die zorg tijdelijk niet geboden kan worden, biedt het zorgkantoor hem overbruggingszorg aan.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert of de cliënten de zorg krijgen die ze nodig hebben en treft passende maatregelen indien nodig.
De Wlz-uitvoerder borgt de continuïteit van zorg voor de verzekerden (ook op langere termijn). De Wlz-uitvoerder en de zorgaanbieder leggen hiervoor afspraken schriftelijk vast, die zorgen voor een duurzaam (financieel) levensvatbare organisatie van de zorgaanbieder.
De Wlz-uitvoerder verzamelt en analyseert signalen, monitort de (financiële) positie van gecontracteerde zorgaanbieders en brengt mogelijke risico's in kaart. Hij kijkt naar het mogelijke effect op de continuïteit van zorgverlening op de korte, middellange en lange termijn en daarmee risico's voor de zorgplicht. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een adequate analyse van zowel actuele als toekomstige risico's geborgd c.q. een goed functionerend Early Warning System (EWS). De Wlz-uitvoerder betrekt de inzichten die hij hieruit op doet bij de inkoop van zorg.
De Wlz-uitvoerder monitort en evalueert het functioneren van het eigen EWS. De Wlz-uitvoerder neemt maatregelen ter verbetering van het proces van vroegsignalering, indien dat nodig blijkt. De Wlz-uitvoerder maakt afspraken met de zorgaanbieder over het tijdig afgeven van een signaal aan het zorgkantoor bij dreigende discontinuïteit.
De Wlz-uitvoerder doet tijdig en aantoonbaar onderzoek bij een dreigende overmachtssituatie bij een zorgaanbieder, waar nodig in afstemming met de zorgaanbieder en met andere Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder analyseert daarnaast ook of de situatie bij de aanbieder uniek is, of breder speelt in de regio en sector.
De Wlz-uitvoerder onderzoekt, al dan niet in samenwerking met andere partijen, de omvang, verwachte duur en effecten van de overmachtssituatie voor de continuïteit, kwaliteit en toegankelijkheid van zorg.
De Wlz-uitvoerder zorgt samen met andere stakeholders voor duidelijke regie en zorgt waar nodig voor een crisisorganisatie. De Wlz-uitvoerder heeft hiervoor een plan beschikbaar waarin aandacht is voor zaken die van belang zijn voor de zorgplicht, zoals de wijze waarop een zorgvuldige afbouw van zorg plaatsvindt en (het faciliteren van) een goede overdracht naar een overnemende zorgaanbieder.
De Wlz-uitvoerder stimuleert en bevordert (proactief) dat de zorgaanbieder(s) op tijd, indien nodig in overleg met de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) de nodige maatregelen treft om de zorg te continueren, af te bouwen, te verplaatsen of juist uit te breiden. De Wlz-uitvoerder faciliteert dit, bijvoorbeeld door het beschikbaar stellen van financiële middelen of het bieden van ondersteuning in het beschikbaar laten stellen van hulpmiddelen.
De Wlz-uitvoerder zorgt voor vervangend aanbod voor alle cliënten met een Wlz-indicatie waarvoor geldt dat de zorgaanbieder is gestopt met het leveren van de benodigde zorg.
Aan de hand van signalen of bijvoorbeeld eigen onderzoek monitort de Wlz-uitvoerder of er knelpunten zijn in de uitvoering van de overdracht van cliënten naar de overnemende zorgaanbieder. Waar nodig, zorgt de Wlz-uitvoerder voor passende oplossingen.
Om ervoor te zorgen dat alle stakeholders goed op de hoogte zijn, zorgt de Wlz-uitvoerder voor een heldere en zorgvuldige communicatie over de wijze waarop en door wie de zorgverlening wordt voortgezet.
Bovenstaande normen (normen iv t/m x) gelden ook voor zorg die via een pgb geleverd wordt. Het zorgkantoor houdt via de reguliere pgb-processen zicht op de zorgcontinuïteit en bijbehorende risico's bij de individuele pgb cliënt. Op moment van acute financiële nood bij één van de zorgaanbieders bewaakt het zorgkantoor dat de budgethouder tijdig vervangende zorg organiseert (dit valt onder de eigen regie en verantwoordelijkheid van de budgethouder). Het zorgkantoor onderneemt tijdig actie om te waarborgen dat de budgethouder tijdig passende zorg ontvangt als de budgethouder er niet in slaagt zelfstandig vervangende zorg te organiseren.
Wanneer de Wlz-uitvoerder ondanks alle mogelijke inspanningen niet in staat is de continuïteit van cruciale zorg te waarborgen voor zijn cliënten, dan maakt de Wlz-uitvoerder hiervan melding bij de NZa conform de beleidsregel ‘Overmacht continuïteit van cruciale zorg’.
Na afloop van een situatie waarin zorg (tijdelijk) is gestopt, evalueert de Wlz-uitvoerder samen met betrokkenen, hoe het proces is verlopen en welke lessen er zijn geleerd.
De Wlz-uitvoerder borgt adequate beheersmaatregelen om te voorkomen dat er middelen worden uitgekeerd aan een failliete, gestopte of malafide zorgaanbieder waar geen levering van Wlz-zorg tegenover staat of heeft gestaan.
De Wlz-uitvoerder stelt proactief cliëntondersteuning beschikbaar aan een cliënt, zodat de cliënt een persoonlijk plan voor de te leveren zorg, ongeacht leveringsvorm, kan opstellen.
De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid van advies en bijstand door een cliëntvertrouwenspersoon in aangelegenheden die samenhangen met het verlenen van onvrijwillige zorg aan de cliënt of met onvrijwillige opname en verblijf van de cliënt in een accommodatie.
De Wlz-uitvoerder informeert cliënten (en/of hun vertegenwoordigers) actief over de mogelijkheid bij klachten over de zorgverlening door de zorgaanbieder beroep te doen op een Wkkgz-functionaris (Wkkgz: Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg).
Artikel 5
Normen Waarborgen toegankelijkheid van zorg (kerndoel II)
Onderdeel van Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 14 december 2024