De Wlz-uitvoerder waarborgt een rechtmatige en doelmatige uitvoering van de verzekering door een integere en beheerste inrichting en aansturing van zijn organisatie
De Wlz-uitvoerder heeft een statutair orgaan ingericht waarmee verzekerden, waaronder cliënten, aantoonbaar invloed kunnen uitoefenen op het beleid van de Wlz-uitvoerder.
De Wlz-uitvoerder behoort tot een groep als bedoeld in artikel 24b van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek (BW) waarvan ten minste één zorgverzekeraar deel uitmaakt. Hieronder wordt ten minste verstaan dat:
de zeggenschap en/of de aandelen voor 100% ligt bij (de leden van) de zorgverzekeraar, respectievelijk het hoofd van de groep waar de zorgverzekeraar deel van uitmaakt;
de Wlz-uitvoerder die de rechtsvorm naamloze vennootschap (nv) heeft, een blokkeringsregeling heeft die in de statuten is vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder is een Nederlandse rechtspersoon die de Wlz operationeel vanuit (een) vestiging(en) in Nederland uitvoert.
De Wlz-uitvoerder borgt dat het dagelijks beleid wordt bepaald door ten minste twee beleidsbepalers.
De Wlz-uitvoerder borgt dat het interne toezicht op het beleid van het bestuur en de algemene gang van zaken wordt uitgevoerd door ten minste drie natuurlijke personen als interne toezichthouders.
De Wlz-uitvoerder heeft een adequate procedure om te borgen dat het dagelijks beleid (mede) wordt bepaald en het intern toezicht wordt uitgevoerd door personen die geschikt zijn in verband met de uitvoering van de wettelijke taken en daaruit voorvloeiende werkzaamheden, en wier betrouwbaarheid buiten twijfel staat.
De Wlz-uitvoerder heeft de (maximale) zittingsperiode van de personen die het dagelijks beleid bepalen en de interne toezichthouders vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder heeft ten minste de functies compliance, interne audit en risicobeheer geborgd en ten aanzien van de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van deze functies beleid opgesteld.
De Wlz-uitvoerder heeft sleutelfunctiehouders aangewezen voor de functies compliance, interne audit en risicobeheer.
De Wlz-uitvoerder borgt dat de functies compliance en risicobeheer ten opzichte van interne audit en van andere functies operationeel onafhankelijk zijn, waaronder ten minste wordt verstaan dat:
functies niet hiërarchisch ondergeschikt zijn aan elkaar of aan andere functies, waarbij een eventuele ondergeschiktheid aan een lid van het bestuurlijk en (mede)beleidsbepalend orgaan niet als zodanig wordt aangemerkt;
functies op ieder moment direct en zonder tussenkomst van derden kunnen rapporteren aan (mede)beleidsbepalers en/of interne toezichthouders.
De Wlz-uitvoerder heeft schriftelijk beleid om de kennis van (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders over de relevante aspecten van de uitvoering van de Wlz te verkrijgen en actueel te houden. Dit beleid wordt jaarlijks vertaald in een kennis- en opleidingsplan waarvan de uitvoering wordt vastgelegd.
De Wlz-uitvoerder heeft een duidelijke, evenwichtige en adequate verdeling van taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Hieronder wordt ten minste verstaan dat de Wlz-uitvoerder:
adequate besluitvormingsprocessen heeft vastgelegd en vastgesteld;
functiebeschrijvingen heeft voor (mede)beleidsbepalers, interne toezichthouders en sleutelfunctiehouders;
een adequate functiescheiding heeft tussen toezicht, beleid en uitvoering.
De Wlz-uitvoerder heeft aantoonbaar geborgd dat de geautomatiseerde gegevensverwerking is gescheiden van de overige onderdelen van de groep waarvan hij deel uitmaakt.
De Wlz-uitvoerder heeft adequate rapportagelijnen ingericht tussen (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders. Hiervoor dient de Wlz-uitvoerder ten minste beleid te hebben opgesteld inzake de wijze waarop en wanneer de (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aan elkaar rapporteren.
De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die geschikt zijn, wat tenminste inhoudt dat:
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis, ervaring en competenties hebben voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van het Nederlandse gezondheidsstelsel voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de Wlz voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aantoonbaar kennis hebben van de verantwoordelijkheden en de werkzaamheden van een Wlz-uitvoerder voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in state zijn voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in mind zijn voor hun functie.
(mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders onafhankelijk in appearance zijn in de uitoefening van hun functie.
De Wlz-uitvoerder draagt er in continuïteit zorg voor dat het (mede)beleidsbepalers en interne toezichthouders aanstelt die betrouwbaar zijn, zoals bedoeld in artikel 4.1.2, derde lid, van het Besluit langdurige zorg (Blz).
De Wlz-uitvoerder heeft zijn processen en beheersmaatregelen adequaat beschreven en ingeregeld, zodat deze hem in staat stellen de Wlz tijdig, juist en volledig uit te voeren, overeenkomstig de doelen van de Wlz en met oog voor het belang van de verzekerde. De Wlz-uitvoerder beschikt hiervoor ten minste over adequate procedures en (beheers)maatregelen:
voor een adequate en cliëntgerichte afhandeling van klachten van verzekerden, waarbij de Wlz-uitvoerder ten minste:
een adequate en klantgerichte procedure heeft voor het afhandelen van klachten;
op zijn website juiste, heldere en toegankelijke informatie beschikbaar heeft over de mogelijkheid van het indienen van een klacht en een bezwaarschrift;
aantoonbaar (telefonisch) contact opneemt met de klager bij ontvangen klachten.
waar relevant, aantoonbaar concrete verbeteracties heeft uitgevoerd naar aanleiding van ontvangen klachten van verzekerden.
voor het aantoonbaar uitvoeren van concrete (verbeter)acties naar aanleiding van ontvangen relevante ideeën van verzekerden, zorgaanbieders of andere Wlz-uitvoerders of op basis van (interne of externe) evaluaties.
voor de tijdige, juiste en volledige afhandeling van declaraties, waarmee de Wlz-uitvoerder ervoor zorgt dat:
alle declaraties op cliëntniveau tijdig en juist zijn afgehandeld.
de gecontracteerde zorgaanbieders (op de NZa-rekenstaatniveau) de declaraties van zorg op cliëntniveau per maand tijdig en juist indienen.
voor het tijdig opleggen van een juiste eigen bijdrage aan de cliënt, waarbij de Wlz-uitvoerder dan wel het zorgkantoor voldoet aan de termijnen in artikel 7.12 tot en met 7.14 van de Rlz.
De Wlz-uitvoerder heeft de Administratieve Organisatie (AO) ingericht. Hiervoor heeft de Wlz-uitvoerder ten minste:
de administratieve processen adequaat beschreven en geborgd met betrekking tot de uitvoering van de Wlz voor de verzekerden.
een administratie waarin de rechten en verplichtingen die door de organisatie worden aangegaan adequaat worden vastgelegd zodat hij kan voldoen aan de uitvoeringsregels bij of krachtens de Wlz.
indien werkzaamheden zijn uitbesteed, de volgende aspecten ten aanzien van de uitbestede werkzaamheden adequaat beschreven en vastgelegd met de uitbestedingspartij die de werkzaamheden uitvoert:
welke werkzaamheden zijn uitbesteed;
hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de regelgeving en het specifieke beleid worden toegepast in de uitvoering van deze werkzaamheden;
hoe de Wlz-uitvoerder heeft geborgd dat de voor de betreffende werkzaamheden beschikbare capaciteit aansluit bij de aard, omvang en complexiteit van de werkzaamheden en in lijn is met de benodigde tijdbesteding;
hoe de informatie-uitwisseling tussen de Wlz-uitvoerder en de uitbestedingspartij is georganiseerd;
hoe de Wlz-uitvoerder toeziet op de uitvoering van de werkzaamheden door de uitbestedingspartij en deze aanstuurt.
een risicobeheersysteem ingericht, waarin ten minste beleid adequaat is opgesteld voor de volgende interactieve processen:
het bepalen van de strategie en hieraan gekoppeld het risicoprofiel en de risicobereidheid;
het identificeren van risico’s;
het bepalen en implementeren van het beleid voor risicobeheersing;
de uitvoering, monitoring en terugkoppeling over risico’s en beheersmaatregelen.
De Wlz-uitvoerder beschikt over een adequaat informatiesysteem (IT / administratiesysteem) voor een effectieve beheersing van bedrijfsprocessen en risico’s, dat voorziet in interne en externe informatiebehoeften;
De Wlz-uitvoerder beschikt over adequate procedures en maatregelen om de continuïteit, integriteit, voortdurende beschikbaarheid en beveiliging van geautomatiseerde gegevensverwerking te waarborgen.
De Wlz-uitvoerder beschikt over een geautomatiseerd systeem van informatievoorziening dat hem in staat stelt de Wlz voor alle verzekerden op alle onderdelen van zorgverlening en betaling van zorg tijdig, juist en volledig uit te voeren.
De Wlz-uitvoerder beschikt over een deugdelijk systeem waarmee het de verzekerden informeert over de rechten en verplichtingen die voortvloeien uit de Wlz, waaronder leveringsvormen, cliëntondersteuning, langdurige zorg op grond van de Wlz in het buitenland, en eigen bijdrage.
Artikel 7
Normen Waarborgen governance (kerndoel IV)
Onderdeel van Beleidsregel normenkader Wlz-uitvoerder· Gezondheidsrecht en farmaceutisch recht
Deze tekst geldt sinds 14 december 2024