Formulier historische check

Onderstaande checklist moet worden ingevuld door de toepasser van de grond. De vragen hebben betrekking op de locatie waar de grond is of wordt ontgraven.

1.Naam toepasser
Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
2.Ligging locatie van herkomst (waar de grond vrijkomt)
Adres:
Postcode en woonplaats:
3.Gebruik locatie
Voorheen:
Huidig:
4.Is op de locatie een bedrijf gevestigd of gevestigd geweest?□Nee
□Ja, soort bedrijf:
5.Is of zijn op de locatie gedempte sloten aanwezig of aanwezig geweest?□Nee
□Ja, dan aangeven op bij te voegen situatietekening. Gedempt met:
6.Is in het verleden een verharding/erf /demping/storting aangebracht?□Nee
□Ja, dan aangeven op bij te voegen situatietekening. Soort verharding/ophoging:
7.Zijn op de locatie opslagtanks en/of leidingen voor vloeibare brandstof aanwezig of aanwezig geweest?□Nee
□Ja, dan aangeven op bij te voegen situatietekening Aantal tanks in gebruik: Aantal tanks verwijderd: Aantal tanks onschadelijk:
8.Zijn opstallen met asbesthoudend materiaal gesloopt of is in het verleden asbesthoudend materiaal aanwezig geweest?□Nee
□Ja, namelijk:
9.Hebben calamiteiten/morsingen/·lekkages van vloeistoffen plaatsgehad?□Nee
□Ja, namelijk:
10.Is de grond afkomstig uit een wegberm of een wegcunet?□Nee
□Ja, namelijk:
11.Is op de locatie al bodemonderzoek verricht?□Nee
□Ja, namelijk
12.Zijn gegevens bekend over mogelijke bodemverontreiniging?□Nee
□Ja, namelijk:
13.Heeft op de locatie een bodem-sanering plaatsgevonden?□Nee
□Ja, namelijk:
14.Overige informatie met betrekking tot mogelijke bodemverontreiniging□Nee
□Ja, namelijk:

Aldus naar waarheid ingevuld:

Datum

Plaats

Naam

Handtekening