Aanleiding
Huishoudens met een laag inkomen kunnen via de gemeente De Wolden een collectieve ziektekostenverzekering afsluiten. De gemeente heeft hiervoor een overeenkomst afgesloten met Zilveren Kruis. Door het collectief afsluiten van deze verzekering kan een lagere premie bedongen worden en betere voorwaarden voor wat betreft de aanvullende verzekering. Deze voordelen komen direct ten goede aan de minima in de vorm van betere zorg, betere toegang tot zorg en een reductie van de premie. De premiebijdrage is een vorm van categoriale bijzondere bijstand (artikel 35 lid 3 Participatiewet). Let wel: de inkomensbeperking tot en met 120% van de toepasselijke bijstandsnorm blijft voor categoriale bijzondere bijstand (voorlopig) gewoon bestaan.
Doelgroep
De regeling is bedoeld voor inwoners van gemeente De Wolden van 21 jaar of ouder met een inkomen tot en met 120% van de voor hen geldende bijstandsnorm waarbij het vermogen beneden de voor hen geldende vermogensgrens ligt.
Om deel te kunnen nemen kunnen cliënten vanaf 1 januari 2016 kiezen uit drie zorgverzekeringen bij Zilveren Kruis. Te weten:
Basis Zeker, Optimaal Aanvullend 1, Aanvullend Tand 1 ster
Basis Zeker, Optimaal Aanvullend 2, Aanvullend Tand 1 ster
Basis Zeker, Optimaal Aanvullend 3, Aanvullend Tand 2 sterren
De tandartsverzekering is verplicht behalve voor klanten die een volledige gebitsprothese hebben (boven- en onder prothese).
Uitgesloten voor deelname aan de collectieve ziektekostenregeling zijn:
Studenten met een uitkering op grond van de Wet studiefinanciering 2000. Dit geldt ook voor degenen die zelfstandig een tegemoetkoming in de studiekosten op grond van de Wet tegemoetkoming onderwijsbijdrage en schoolkosten (WTOS) ontvangen.
Zelfstandigen met een Bbz-uitkering levensonderhoud, niet zijnde een lening.
Vreemdelingen (inwoners die niet voldoen aan het gestelde in artikel 11, lid 2 en 3 van de Participatiewet, samengevat vreemdelingen die niet onder de werking van de Participatiewet vallen).
Aanvragen deelname aan de collectieve ziektekostenregeling.
Er zijn 2 mogelijkheden. Of men is al verzekerd bij Zilveren Kruis, of men is
verzekerd bij een andere zorgverzekeraar. Beide situaties worden hieronder beschreven.
Belanghebbende is al verzekerd bij Zilveren Kruis en wil gebruik maken van de collectieve verzekering.Wanneer betrokkene tot de doelgroep behoort wordt de huidige verzekering bij Zilveren Kruis omgezet in een collectieve verzekering. Aanvrager machtigt Zilveren Kruis voor automatische incasso van de premie van zijn/haar bank- of girorekening.
Belanghebbende is nog niet verzekerd bij Zilveren Kruis en wil gebruik maken van de collectieve verzekering.Om deel te kunnen nemen aan de collectieve verzekering moet belanghebbende van zorgverzekeraar veranderen. Indien belanghebbende besluit om over te stappen naar een andere ziektekostenverzekeraar dan kan dat elk jaar per 1 januari. Het is van belang dat belanghebbende de aanvraag tijdig indient bij de gemeente, wanneer hij per 1 januari deel wil nemen aan de collectieve ziektekostenverzekering. De aanvraag moet voor een bepaalde datum in een lopend jaar zijn ontvangen meestal is dat begin december. Anders kan er niet per 1 januari van het komende jaar worden overgestapt. Als belanghebbende aan de voorwaarden voldoet, stuurt de gemeente vervolgens de aanvraagformulieren door naar Zilveren Kruis.
Reiskosten
Vergoeding is mogelijk, uitgaande van het dichtstbijzijnde ziekenhuis. Slechts in zeer bijzondere gevallen is een reiskostenvergoeding naar andere ziekenhuizen mogelijk.
Dit geldt uiteraard alleen voor consulten en niet voor ziekenbezoek.
Om de reiskosten aan te kunnen tonen moeten bewijsstukken worden overlegd. Dit kunnen bijvoorbeeld zijn afsprakenkaart, nota’s enz.
Vergoeding vindt plaats conform het openbaar vervoer tarief of bij eigen auto het vrijgesteld bedrag door de belastingdienst, thans € 0,19 per kilometer.
Ziektekosten – eigen risico
Voor de kosten van het wettelijk vastgestelde eigen risico (voor 2017 € 385,00 per jaar per persoon) wordt geen bijzondere bijstand verstrekt.
Toetsingskader collectieve ziektekostenverzekering
Het inkomen en/of uitkering van de aanvrager moet gelijk zijn aan of lager dan 120% van het geldende sociaal minimum en het vermogen moet beneden de toepasselijke vermogensgrens liggen. Voor inwoners met de pensioengerechtigde leeftijd waarbij het vermogen in onroerend goed zit wordt het vermogen vrijgelaten.
Vergoedt de collectieve ziektekostenverzekering de gedeclareerde kosten niet, dan worden de kosten geacht niet noodzakelijk te zijn en wordt geen bijzondere bijstand verstrekt.
Heeft de klant geen collectieve ziektekostenverzekering afgesloten dan wordt beoordeeld of er sprake is van verzekering conform het niveau van onze collectieve ziektekostenverzekering en wordt bezien of bijzondere bijstand toegekend kan worden.
Heeft de klant een hoger eigen risico dan het wettelijk vastgestelde eigen risico dan wordt verwacht dat de klant daar ook voor reserveert. Bijzondere bijstand voor eigen risico wordt niet toegekend.
Bijzondere bijstand voor reiskosten is in bepaalde gevallen mogelijk.
Deel 2
Artikel 2.4
Collectieve ziektekostenverzekering
Onderdeel van Beleidsuitvoeringsplan bijzondere bijstand en minimabeleid 2017