Proces-verbaal van meevoeren en opslaan
ex artikel 5:29 van de Algemene wet bestuursrecht, juncto artikel 5 van het Besluit wegslepen van voertuigen
Zinnen of zinsdelen waarvoor een 0 is geplaatst zijn niet van toepassing als het vakje leeg gelaten is.
Op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . ., om . . . . . . . . uur, is het onderstaande voertuig vanaf de openbare weg de/het........................................................................................................ ,
ter hoogte van perceel. . . . . . . ., meegevoerd en opgeslagen in de bewaarplaats, te weten het terrein van Van Eijck International Car Rescue., Keizersveer 1 te Raamsdonkveer, omdat de toepassing van bestuursdwang dit vereiste, zoals omschreven is in bijgevoegd besluit tot toepassing bestuursdwang.
0 Van de aangetroffen situatie zijn één of meer foto's bijgevoegd.
Gegevens voertuig
- - kenteken: …………………………………………………………………………
- - kleur: …………………………………………………………………………
- - merk en type: …………………………………………………………………………
- - staat voertuig: 0 goed 0 matig 0 slecht
- - reeds beschadiging(en) aanwezig:
0 nee 0 ja, zie tekening 0 = deuk X = kras
- - losse zichtbare voorwerpen: ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Gegevens ter zake van het wegslepen
Tijdsduur
Aanvang wegslepen. . . . . . . . . uur
Einde wegslepen. . . . . . . . . uur
Duur wegslepen.......... uur............. minuten
Gereden kilometers
km-stand aanvang: . . . . . . . . . . . . . . .
km-stand aankomst bewaarplaats: . . . . . . . . . . . .
gereden kilometers. . . . . . . . . . . . .
Wegsleephandelingen
in het juk 0 ja 0 nee voorwielen 0 ja 0 nee
radrollers 0 ja 0 nee H.speedolly 0 ja 0 nee
strip 0 ja 0 nee haakje 0 ja 0 nee
band 0 ja 0 nee geopend 0 ja 0 nee
afgesloten 0 ja 0 nee, de deur(en) rv / ra / lv / la / ad
Schade aangebracht als gevolg van het wegslepen
| 0 nee | 0 ja, zie tekening |
| 0 = deuk | X = kras |
Opgemaakt op . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20. . . . te . . . . . . . . . . . . .
Burgemeester en Wethouders van Altena, namens hen,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (handtekening)
naam en/of dienstnummer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
functie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
dienst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .