5.1.1 Algemeen
In het algemeen is het zo dat de Zvw en de Wlz alle noodzakelijke medische of paramedische kostensoorten vergoeden. Beide regelingen gelden samen als een aan de Participatiewet voorliggende voorziening die passend en toereikend is. Bijstandsverlening voor deze kosten is daarom in beginsel uitgesloten (artikel 15 lid 1 Participatiewet;). In dit verband zij er op gewezen dat in de toelichting bij artikel 15 lid 1 Participatiewet onder meer is opgemerkt dat de Participatiewet geen functie heeft indien binnen de voorliggende regeling een bewuste beslissing is genomen over de noodzakelijkheid van de voorziening in het algemeen of in een specifieke situatie. Indien op grond van een dergelijk noodzakelijkheidsoordeel de keuze is gemaakt om één of meer kostensoorten niet in de voorziening op te nemen of de voorziening in een bepaalde situatie niet noodzakelijk te achten, dient de Participatiewet zich bij die keuze aan te sluiten en komt men ten aanzien van die kosten niet voor bijstandsverlening in aanmerking.
Dit betekent tevens dat medische of paramedische kosten die niet op grond van de Zvw of Wlz worden vergoed in beginsel ook niet in aanmerking komen voor bijzondere bijstand. Volgens de CRvB moet namelijk worden aangenomen dat in het kader van de Zvw en de Wlz een bewuste beslissing is genomen over de omvang van de genees- en heelkundige hulp.
Om te kunnen bepalen of bijzondere bijstand mogelijk is voor bepaalde kosten, moeten de volgende vragen worden beantwoord.
Is er een vergoeding op grond van de Zvw mogelijk?
Zo ja: geen bijzondere bijstand mogelijk.
Is de kostensoort bewust buiten de voorziening gehouden omdat het niet noodzakelijk is?
Zo ja: geen bijzondere bijstand mogelijk.
Voorbeelden hiervan zijn geneesmiddelen die niet vergoed worden op grond van het Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS) en medicijnen die niet erkend zijn.
Worden de kosten tot een bepaald maximum bedrag of maximaal aantal behandelingen vergoed?
Zo ja: geen bijzondere bijstand mogelijk, de vergoeding is passend en toereikend.
Niet of onvoldoende verzekerd
Iedere Nederlander is verplicht om een basisverzekering voor ziektekosten af te sluiten. Als iemand niet verzekerd is kan hij een boete krijgen. Het is niet verplicht om een aanvullende verzekering af te sluiten Dat is een eigen keuze.
De premie voor een aanvullende zorgverzekering komt in beginsel niet voor bijzondere bijstand in aanmerking. Het betreft hier immers vrijwillig te maken kosten (zie CRvB 07-01-2003, nrs. 00/6132 NABW e.a., CRvB 08-03-2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BP7532 en CRvB 26-07-2016, ECLI:NL:CRVB:2016:2849).
Dat het om vrijwillig te maken kosten gaat, betekent naar mening van de auteurs van Grip op dat geen sprake is van tekortschietend besef van verantwoordelijkheid voor de voorziening in het bestaan als een belanghebbende geen aanvullende zorgverzekering heeft. Artikel 35 lid 1 Participatiewet biedt overigens ook geen ruimte voor de beoordeling of een belanghebbende zich verwijtbaar heeft gedragen en of dit verwijtbaar gedrag ertoe heeft geleid dat hij een beroep op bijzondere bijstand moet doen. Die beoordeling moet plaatsvinden in het kader van de toepassing van artikel 18 lid 2 Participatiewet en de afstemmingsverordening (zie Afstemming (maatregelen)) of in het kader van de vaststelling in welke vorm de bijstand wordt verleend Zie CRvB 19-04-2011, CLI:NL:CRVB:2011:BQ3009. Dit in tegenstelling tot het niet hebben van een 'gewone' ziektekostenverzekering, hetgeen nadrukkelijk wel gezien moet worden als een vorm van tekortschietend besef.
Hoe moet worden gehandeld als belanghebbende bijzondere bijstand aanvraagt voor kosten, bijvoorbeeld kosten van manuele therapie, die zouden zijn vergoed als hij zich aanvullend zou hebben verzekerd? De aanvraag kan niet worden afgewezen, omdat er sprake is van tekort schietend besef van verantwoordelijkheid, aangezien, zoals de CRvB al eerder heeft overwogen (CRvB 02-03-2010, ECLI:NL:CRVB:2010:BL7308), artikel 35 lid 1 WWB geen ruimte biedt voor de beoordeling of een belanghebbende zich verwijtbaar heeft gedragen en of dit verwijtbaar gedrag ertoe heeft geleid dat hij een beroep op de bijzondere bijstand moet doen. Die beoordeling dient plaats te vinden in het kader van de toepassing van artikel 18 lid 2 WWB en de in artikel 8 lid 1 onderdeel b WWB bedoelde verordening, dan wel in het kader van de vaststelling in welke vorm de bijstand wordt verleend. Zie artikel 48 lid 2 onderdeel b WWB.
Schulinck meent dat een afwijzing van de aanvraag op grond van artikel 35 WWB meer kans van slagen heeft als de kosten waarvoor bijzondere bijstand wordt aangevraagd zijn opgekomen door aan de aanvrager te verwijten gedragingen. Zijn de kosten waarvoor bijzondere bijstand wordt aangevraagd noodzakelijk, dan moet het college immers ook nog de vraag beantwoorden of het gaat om uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten. Dat zijn twee vragen die - strikt genomen - elk apart hun antwoord behoeven maar wel in onderlinge samenhang moeten worden bezien. Wordt bijzondere bijstand aangevraagd voor kosten die zijn opgekomen door verwijtbaar nalatig gedrag van de aanvrager, dan zal doorgaans geen sprake zijn van uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten. Voorbeelden van dergelijk gedrag zijn: het door eigen toedoen verloren hebben laten gaan van de inboedel, het niet tijdig handelen waardoor een huurschuld oploopt en kleding verloren gaat (zie CRvB 08-01-2008, ECLI:NL:CRVB:2008:BC2481 en CRvB 27-11-2007, ECLI:NL:CRVB:2007:BB8875). Ook het niet afsluiten van een aanvullende zorgverzekering is een voorbeeld. Is wel sprake van uit bijzondere omstandigheden voortvloeiende noodzakelijke kosten, dan staat het recht op bijzondere bijstand in beginsel vast.”
Voorwaarde van schuldhulpverlening in geval van premieachterstand
In geval er bijzondere bijstand verleend wordt, omdat belanghebbende in verband met een premieachterstand niet verzekerd is, is het van belang dat de premieachterstand betaald wordt, waarna verzekering weer mogelijk is. Immers zolang de premieachterstand blijft bestaan, is de kans aanwezig dat er in de toekomst opnieuw een beroep gedaan moet worden op de bijstand voor noodzakelijk te maken kosten. Dit patroon moet worden doorbroken.
Toelating tot de aanvullende verzekering is niet mogelijk zolang belanghebbende geregistreerd staat bij het Zorginstituut Nederland. Na een schuldenregeling wordt de registratie ongedaan gemaakt en is verzekering voor een aanvullende verzekering weer mogelijk.
Aan de bijstandsverlening moet derhalve de voorwaarde verbonden worden of om zelf de achterstand in te lopen en als dat niet mogelijk is hulp te zoeken. Verwijzing naar het wijkteam voor een verzoek om schulphulpverlening is de aangewezen weg. In de beschikking opnemen dat er bij een volgende aanvraag voor medische kosten gecontroleerd wordt of er gebruik gemaakt is van schuldhulpverlening. Als dat niet het geval is kan dat een reden zijn voor afwijzing van de aanvraag.
Vrije keuze voor verzekeraar – vergoeding conform pakket Compact
Iedere Nederland is vrij in de keuze van de zorgverzekering en het pakket dat hij kiest. Van belanghebbende met een laag inkomen wordt verwacht dat hij een verzekering kiest met een aanvullend pakket. Als de aanvullende verzekering die hij heeft afgesloten bij een andere verzekering minder vergoedt dan pakket Compact, wordt de vergoeding aangevuld tot de vergoeding die gegeven wordt op grond van pakket Compact.
5.1.2 Verplicht en vrijwillig eigen risico
Het bedrag van het verplichte eigen risico kan met ingang van 01-01-2015 worden meeverzekerd met Compleet+.
Univé-verzekerden die er voor kiezen om zich niet te verzekeren voor Compleet +, hebben geen recht op bijzondere bijstand voor het eigen risico. Zij hebben bewust de inschatting gemaakt om die kosten niet mee te verzekeren en een lagere premie te betalen.
Belanghebbenden die niet bij Univé verzekerd zijn en ook niet aanvullend verzekerd zijn voor het verplicht eigen risico, hebben ook geen recht op vergoeding van het eigen risico.
Het vrijwillig eigen risico is een keuze. Tegenover het eigen risico staat een lagere premie. Kosten in verband met het vrijwillige risico komen niet voor vergoeding in aanmerking.
5.1.3 Dringende redenen
Bijstand voor medische kosten is niet mogelijk als de kosten bewust buiten de voorliggende voorziening zijn gelaten. Indien er sprake is van dringende redenen kan er afgeweken worden van deze regel (artikel 16 P-wet). Er is geen algemene regel voor het begrip dringende reden. In ieder geval moet er sprake zijn van een bepaalde vorm van “lijden” die in het individuele geval niet te dragen is. Ook moet duidelijk zijn dat er geen alternatief voorhanden is. Bijstandsverlening is de enig mogelijke oplossing. Verder is ook nog van belang om wat voor soort kosten het gaat. Als het bijvoorbeeld gaat om medicijnen die niet op de Geneesmiddelenvergoedingslijst staan en daarom niet vergoed worden, kan er alleen bijstand verleend worden na inwinning van een medisch advies. Bijstandsverlening voor medicijnen of hulpmiddelen die nog niet erkend zijn als medicijn is feitelijk in het geheel niet mogelijk. In artikel 14 sub e van de P-wet staat dat kosten van medische handelingen en verrichtingen die gerekend kunnen worden tot de ontwikkelingsgeneeskunde als bedoeld in de Wet op bijzondere medische verrichtingen, uitgesloten zijn van vergoeding.
We gebruiken noodzakelijke cookies voor je account en beveiliging. Voor anonieme gebruiksstatistieken (Google Analytics) vragen we je toestemming. Meer over cookies