U wilt voor uzelf of namens een ander ondersteuning inkopen via een persoonsgebonden budget (pgb). Een voorwaarde om hiervoor in aanmerking te komen is dat u een uitvoeringsplan maakt. Het uitvoeringsplan is een plan waarin u omschrijft hoe u de ondersteuning gaat regelen en welk budget daar volgens u bij hoort. Het uitvoeringsplan is een specifieke uitwerking van het plan van aanpak dat een medewerker van het wijkteam samen met u heeft opgesteld.
Hieronder staan de belangrijkste spelregels die gelden voor de besteding van het PGB. Wij vragen u de tekst zorgvuldig te lezen voordat u dit formulier invult.
- - Het budget dat u toegekend wordt is alleen bestemd voor de inkoop van ondersteuning. Er geldt geen verantwoordingsvrij bedrag (VVB) en het PGB mag niet ingezet worden voor administratie of bemiddelingskosten.
- - U krijgt het PGB voor de inkoop van een maatwerkvoorzienig (Wmo). Voor maatwerkvoorzieningen die op grond van de Wmo worden toegekend geldt een eigen bijdrage. Deze wordt door het CAK geïnd en is afhankelijk van de hoogte van uw inkomen en vermogen. Het PGB mag echter niet worden gebruikt om de eigen bijdrage te betalen.
- - U bent verantwoordelijk voor het juist en tijdig aanleveren van de informatie en documenten die de SVB nodig heeft voor de betaling.
- - U bent (of uw wettelijk vertegenwoordiger is) verantwoordelijke voor de juiste besteding van het budget, de veiligheid van de persoon die ondersteuning ontvangt en de veiligheid van de persoon die ondersteuning levert.
Datum:
Klantgegevens:
Wijkteam
Groepsnummer | Zaaknummer
Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode / plaats
Telefoonnummer
Ondersteuningsbehoefte
A. Welke ondersteuning wilt u inkopen?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
B. Wat wilt u met de ondersteuning bereiken (zie ook het ondersteuningsadvies in het plan van aanpak van het wijkteam(?)
De ondersteuning die u wilt inkopen is gericht op de volgende doelen:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
De activiteiten die door de zorgverlener(s) worden uitgevoerd zijn:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
C. De gemeente wil de kwaliteit borgen van de ingekochte ondersteuning.
Welke relevante opleiding heeft uw ondersteuner genoten?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
D. Over welke relevante werkervaring beschikt uw ondersteuner?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
E. Kunnen er referenties opgevraagd worden, zo ja bij wie?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
F. Beschikt de ondersteuner over een Verklaring Omtrent Gedrag? Zo ja, hoe oud is deze?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
G. De gemeente heeft een groot aantal zorgaanbieders gecontracteerd.
Kunt u onderbouwen waarom dit aanbod niet geschikt is voor uw situatie?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Als het gaat om Beschermd Wonen
H. Hoe heeft de organisatie bij wie u de ondersteuning wilt inkopen de bereikbaarheid geregeld in de avonduren en in de weekenden?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
I. Is de organisatie bij wie u de ondersteuning inkoopt in staat ook gedurende de weekenden ondersteuning te bieden indien dat nodig is?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
J. Indien u medicatie gebruikt: Hoe heeft de organisatie bij wie u ondersteuning inkoopt medicatieveiligheid geborgd?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
K. Hanteert de organisatie bij wie u de ondersteuning inkoopt een calamiteitenprotocol? Waar worden calamiteiten gemeld?
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________