Art. 5. Rectificatie bekendmaking Richtlijnen bijzondere bijstand gemeente Blaricum d.d. 10 februari 2020, Gemeenteblad 2020, 33691

5.1. Ziektekostenverzekering Algemeen Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) ingevoerd. De Zvw verplicht iedere inwoner van Nederland een zorgverzekering (basisverzekering) af te sluiten. De Zorgverzekeringswet (Zvw), met het Besluit Zorgverzekering en de Regeling Zorgverzekering), is een passende en toereikende voorliggende voorziening voor medische behandelingen, medicijnen en hulpmiddelen. Jaarlijks wordt door de minister van Volksgezondheid vastgesteld welke zorg noodzakelijk is, welke medicijnen voorgeschreven kunnen worden en welke hulpmiddelen tot de noodzakelijke zorg horen. Al deze noodzakelijke zorg wordt opgenomen in de basisverzekering. De Zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren hebben hier geen eigen beleidsvrijheid in. Als noodzakelijke zorg geweigerd wordt, staat de mogelijkheid van bezwaar en beroep open. Op grond van art. 15 eerste lid van de Participatiewet bestaat er geen recht op bijstand voor kosten die onder de werking van deze en de hieronder beschreven voorliggende voorzieningen vallen. Naast de basisverzekering zijn er aanvullende verzekeringen. Dit is geen wettelijke voorliggende voorziening, maar een particuliere verzekering voor kosten waarin mensen zelf horen te voorzien. Het wordt verwacht van mensen dat ze zich aanvullend verzekeren. Het beleid ten aanzien van de volksgezondheid wijzigt regelmatig. De stelregel is dat alleen kosten die in de basisverzekering zijn opgenomen noodzakelijk zijn. Kosten die buiten de basisverzekering gelaten worden zijn uit het oogpunt van de volksgezondheid niet noodzakelijk. De Wet langdurige zorg (Wlz) voorziet in permanente verpleegzorg. Deze voorziening is passend en toereikend voor de zorg die samenhangt met opname in een verzorg- of verpleeghuis. De Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo) voorziet in vervoersvoorzieningen, woonvoorzieningen en huishoudelijke hulp. Deze wet is passend en toereikend omdat het uitgaat van de compensatieplicht. Als deze plicht voor de gemeente aanwezig is in een bepaalde situatie dan is bijzondere bijstand uitgesloten. De Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen (WIA) biedt alle benodigde voorzieningen aan gehandicapten om werken mogelijk te maken. Al deze regelingen samen vormen een passend en toereikend systeem voor de noodzakelijke gezondheidszorg. Bijstandsverlening voor medische kosten zal dan ook maar zelden nodig zijn omdat de kosten die buiten deze regelingen zijn gelaten niet noodzakelijk worden geacht. 5.2. Premies en eigen risico ziektekostenverzekering Algemeen Voor de ziektekostenverzekering dient maandelijks een premie te worden betaald. Tevens is in de Zorgverzekeringswet (Zvw) een verplicht eigen risico opgenomen. Hier is sprake van een algemene maatregel, die geldt voor alle verzekerden. Daarnaast is het mogelijk een vrijwillig eigen risico af te sluiten. Hierdoor wordt er een lagere premie betaald. Voorwaarden De nominale premie behoort tot de normale algemene bestaanskosten. Er wordt ervan uitgegaan dat de bijstandsnorm en zorgtoeslag voldoende is om de nominale premie te betalen. Het is niet mogelijk voor deze premie bijzondere bijstand te verlenen. Er kan geen bijzondere bijstand worden verleend voor het verplichte eigen risico. Alleen en voor zover er sprake is van zeer dringende redenen als bedoeld in de Participatiewet kan een uitzondering worden gemaakt. Het feit dan men niet in één keer het eigen risico kan betalen vormt geen zeer dringende omstandigheid. Er kan geen bijzondere bijstand worden verleend voor het vrijwillige eigen risico. Belanghebbende neemt hiervoor zelf het risico, dit risico kan niet worden afgewenteld op de gemeente. 5.3. Vergoeding van medische kosten Algemeen In grote lijnen zijn medische voorzieningen te onderscheiden in: farmaceutische en geneeskundige hulp verpleging/verzorging en revalidatie overige hulp en verstrekkingen hulpmiddelen kort- en langdurig leef -, woon- en inkomensondersteunende voorzieningen. Veel van deze zaken worden (gedeeltelijk) vergoed via verschillende wettelijke regelingen, zoals de Zorgverzekeringswet, de Wlz en de Wmo. Indien er sprake is van een kostensoort die vergoed kan worden via bovengenoemde regelingen is er sprake van een voorliggende voorziening. 5.3.1. Andere verzekeraars dan CZM (Collectieve Zorgverzekering Minima) Indien tot vergoeding van noodzakelijke ziektekosten vanuit de bijzondere bijstand wordt overgegaan, gebeurt dit onder aftrek van de vergoeding die de CZM biedt. Bijzondere bijstand is ook mogelijk als belanghebbende niet is aangesloten bij de CZM, maar wel bij een andere verzekeraar. Het gaat dan om een vergelijkbaar, aanvullend pakket waarvoor de verzekeraar de kosten niet vergoedt, of een lagere vergoeding geeft. In dat geval kunnen dezelfde bedragen worden vergoed als bij de vergoeding uit de aanvullende verzekering CZM of het verschil tussen de feitelijke vergoeding van het pakket en wat de aanvullende verzekering CZM vergoedt. Indien geen vergelijking is te maken tussen CZM en andere verzekering, dan kan de premiehoogte als leidraad dienen. 5.3.2. Besparingskosten Besparingskosten zijn kosten, die belanghebbende ook zou moeten maken als er geen bijzondere omstandigheden waren. Bij een aanvraag om bijzondere bijstand voor het eigen aandeel in de kosten, dient te worden beoordeeld of er besparingskosten zijn (bijv. orthopedisch schoeisel). 5.4. Wettelijke eigen bijdrage Algemeen De wettelijke eigen bijdrage is het deel van de medische kosten uit de basisverzekering dat iemand zelf moet betalen. Hoe hoog die bijdrage is, wordt bepaald door de overheid en is voor iedereen hetzelfde. Voor sommige soorten zorg die worden vergoed vanuit de basisverzekering moet een wettelijke eigen bijdrage worden betaald. Voorwaarden De wettelijke eigen bijdrage komen in aanmerking voor vergoeding vanuit de bijzondere bijstand; De wettelijke eigen bijdrage die worden vergoed via de CZM of aanvullende verzekering geldt als een voorliggende voorziening. 5.4.1. Eigen aandeel aanvullende verzekering Algemeen Aanvullende verzekeringen kennen soms een gedeeltelijke vergoeding toe. De verzekerde dient dan een deel van de kosten zelf te betalen. In het spraakgebruik wordt dit eigen aandeel wel een eigen bijdrage genoemd. Een aantal van deze eigen bijdragen wordt via de CZM vergoed. Soms worden kosten wel vanuit een aanvullende ziektekostenverzekering vergoed. De pakketten van aanvullende verzekeringen komen mede tot stand door de vraag van consumenten. Opname van bepaalde kosten in aanvullende verzekeringen betekent niet automatisch dat het vanuit het oogpunt van bijstandsverlening om medisch noodzakelijke kosten gaat. Voorwaarden Voor een aantal kosten voor het eigen aandeel vanuit de aanvullende verzekering is er specifiek beleid. Voor overige kosten voor het eigen aandeel vanuit de aanvullende verzekering is geen bijzondere bijstand mogelijk tenzij er sprake is van dringende redenen zoals bedoeld in de Participatiewet. 5.4.2. Resterende eigen aandeel in de kosten van aanschaf of reparatie van een kunstgebit of gedeeltelijke prothese (=plaatje) Algemeen Het resterende eigen aandeel in de kosten van aanschaf of reparatie van een kunstgebit of gedeeltelijke prothese komt voor bijstandsverlening in aanmerking. Voorwaarden Een medisch advies is niet nodig. Afrekenspecificatie van de zorgverzekeraar dient te worden overgelegd. 5.4.3. Eigen aandeel tandheelkundige hulp Algemeen Voor het resterende eigen aandeel voor noodzakelijke tandheelkundige hulp kan bijzondere bijstand worden verleend, zeker waar het preventieve tandheelkundige hulp betreft. Voorwaarden Belanghebbende dient aanvullend verzekerd te zijn op het niveau van de CZM. Voor het resterende eigen aandeel van noodzakelijke tandheelkundige hulp kan bijstand worden verleend, zeker waar het preventieve tandheelkundige hulp betreft. Duurdere (luxe) oplossingen zoals kronen en bruggen worden niet vergoed via de bijzondere bijstand. In geval van twijfel over de noodzaak van de behandeling of als de kosten hoger zijn dan € 500,- kan de medische noodzaak van de voorziening via een aanvullend medisch advies te worden vastgesteld. 5.4.4. Eigen aandeel steunzolen, orthopedische of allergeenvrije schoenen Algemeen Het resterende eigen aandeel wordt vergoed voor zover de eigen bijdrage, die na ontvangst van de vergoeding van de zorgverzekeraar voor rekening van belanghebbende blijft - de kosten van normale schoenen te bovengaan en er sprake is van een positief medisch advies van de behandelend specialist (huidarts ingeval van allergeenvrije schoenen). Voorwaarden Vergoed worden maximaal 3 paar schoenen per jaar voor personen van 16 jaar en ouder. Voor personen jonger dan 16 jaar moet het aantal schoenen (in verband met de groei) geïndividualiseerd worden. Voor de kosten van normale schoenen wordt verwezen naar de prijzen, zoals vermeld in de Prijzengids van het NIBUD. De hoogte van de vergoeding is de kosten van de schoenen, verminderd met de kosten van normale schoenen. Vergoeding van steunzolen is maximaal twee paar per jaar mogelijk. 5.5. Onderhoud of reparatie van een hoorapparaat plus batterijen Algemeen Onderhoud of reparatie van een hoorapparaat plus noodzakelijke batterijen komen in aanmerking voor bijzondere bijstand. Voor de aanschaf van een hoorapparaat dient een wettelijke eigen bijdrage van 25% te worden betaald, zie hiervoor 5.4.. Voorwaarden Bijstandsverlening is mogelijk voor de goedkoopste adequate oplossing. Voor de noodzakelijke batterijen is per jaar bijzondere bijstand mogelijk, zie financieel besluit. 5.6. Brillen en lenzen Algemeen Kosten van een bril of contactlenzen behoren tot de bijzonder noodzakelijke kosten van het bestaan en komen daarom in aanmerking voor bijzondere bijstand. Voorwaarden Voor de maximale vergoeding van brillen en lenzen wordt aangesloten bij de vergoeding van de CZM. Vervanging van de glazen binnen 36 maanden is mogelijk indien de sterkte van de glazen moet worden aangepast. Vergoeding van montuur is in dat geval ook mogelijk indien bij verandering in de sterkte van de glazen de nieuwe glazen niet in het oude montuur passen. Ook kan worden gedacht aan opgroeiende kinderen waarbij het montuur te klein is geworden. Een advies van de oogarts dient te worden overlegd. Indien de maximale vergoeding voor een bril om medische redenen niet toereikend is, kunnen de noodzakelijke meerkosten worden vergoed, mits op advies van een oogarts. Vergoeding van duurdere lenzen dan de maximale vergoeding van CZM is alleen mogelijk op voorschrift van een oogarts. Lenzenvloeistof wordt vergoed tot een maximum per jaar, zie financieel besluit. Er wordt geen bijstand verleend voor de kosten van een contactlenzenabonnement.

Kosten van medische aard

Verwijzingen

Rechtspraak bij dit artikel