Uitvoeringsplan PGB
Datum:
Klantgegevens:
Wijkteam
Groepsnummer | Zaaknummer
Naam
Geboortedatum
Adres
Postcode / plaats
Telefoonnummer
- - Welke ondersteuning wilt u inkopen?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Wat wilt u met de ondersteuning bereiken (zie ook het ondersteuningsadvies in het plan van aanpak van het wijkteam(?)
De ondersteuning die u wilt inkopen is gericht op de volgende doelen:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
De activiteiten die door de zorgverlener(s) worden uitgevoerd zijn:
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - De gemeente wil de kwaliteit borgen van de ingekochte ondersteuning.
Welke relevante opleiding heeft uw ondersteuner genoten?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Over welke relevante werkervaring beschikt uw ondersteuner?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Kunnen er referenties opgevraagd worden, zo ja bij wie?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Beschikt de ondersteuner over een Verklaring Omtrent Gedrag? Zo ja, hoe oud is deze?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - De gemeente heeft een groot aantal zorgaanbieders gecontracteerd.
Kunt u onderbouwen waarom dit aanbod niet geschikt is voor uw situatie?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
Als het gaat om Beschermd Wonen
- - Hoe heeft de organisatie bij wie u de ondersteuning wilt inkopen de bereikbaarheid geregeld in de avonduren en in de weekenden?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Is de organisatie bij wie u de ondersteuning inkoopt in staat ook gedurende de weekenden ondersteuning te bieden indien dat nodig is?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Indien u medicatie gebruikt: Hoe heeft de organisatie bij wie u ondersteuning inkoopt medicatieveiligheid geborgd?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
- - Hanteert de organisatie bij wie u de ondersteuning inkoopt een calamiteitenprotocol? Waar worden calamiteiten gemeld?
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________