Tot 1 januari 2015 kenden wij onder de Wmo alleen huishoudelijke ondersteuning als vorm van dienstverlening. Met ingang van 1 januari 2015 kwamen daar andere vormen van dienstverlening vanuit de voormalige Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) bij, zoals de begeleiding. Een dergelijke indicatie, vastgesteld door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) was gebaseerd op een grondslag. Onder de Wmo kennen we deze grondslagen niet (meer). Niet de diagnose is leidend, maar de beperkingen die iemand ervaart, bepaalt welke oplossing geboden moet worden. Toch is er behoefte aan instrumenten om de hulpvraag te objectiveren en hierdoor richting te geven aan de toegang tot een maatwerkvoorziening.
3.1.1 Terreinen en zwaarte van beperkingen
In de Wmo onderscheiden we bij de functie begeleiding de mate (“zwaarte”) van de beperkingen om te bepalen wat binnen eigen netwerk of met voorliggende voorzieningen kan worden opgelost en waarvoor maatwerkvoorzieningen nodig zijn. Want: “zo zwaar als nodig, zo licht als mogelijk”:
lichte beperkingen (stimuleren van het zelf uitvoeren van taken);
matige beperkingen (helpen bij taken en/of regie overname);
zware beperkingen (taken en/of regie moeten worden overgenomen en complicerende factoren als probleemgedrag en combinaties van diagnoses).
We onderscheiden de volgende terreinen waarop beperkingen worden gemeten:
Zelfredzaamheid; in staat zijn tot bewegen en verplaatsen, communicatie, het kunnen beslissen, oplossen van problemen, dagelijkse routine kunnen organiseren, geld beheren, administratie etc.;
Gedragsproblemen; destructief gedrag, dwangmatig gedrag, lichamelijk en/of verbaal agressief, seksueel overschrijdend gedrag etc.;
Psychisch functioneren; concentratie, geheugen en denken, perceptie van de omgeving;
Oriëntatiestoornissen; oriëntatie in tijd, plaats en persoon.
Ad a. Zelfredzaamheid
Er is sprake van matige beperkingen als: het zelfstandig nemen van besluiten niet vanzelfsprekend is, de belanghebbende hulp nodig heeft bij het regelen van dagelijkse bezigheden en bij het aanbrengen van dagelijkse routine en structuur en niet goed begrijpt wat anderen zeggen en zich zelf niet voldoende begrijpelijk kan maken. Beperkingen op het gebied van bewegen en verplaatsen die door hulpmiddelen (en eventueel ondersteuning bij gebruik openbaar vervoer) kunnen worden gecompenseerd.
Er is sprake van zware beperkingen als: complexe taken moeten worden overgenomen, uitvoeren van eenvoudige taken moeilijk gaat, de belanghebbende niet in staat is zelfstandig problemen op te lossen en/of besluiten te nemen, moeite heeft met communiceren en afhankelijk is van regie van anderen voor het voeren van de regie. Verwaarlozing dreigt en zonder deskundige begeleiding is opname noodzakelijk.
Ad b. Gedragsproblemen
Er is sprake van matige beperkingen als: er bijsturing en soms gedeeltelijke overname van taken vereist is door een deskundige professional omdat de situatie anders verslechtert en de eigen omgeving van de belanghebbende slechts gedeeltelijk in bijsturing kan voorzien. Er is sprake van zware beperkingen als er ernstige problemen zijn waardoor de veiligheid van belanghebbende en/of zijn omgeving in gevaar zijn en er continu professionele bijsturing nodig is.
Ad c. Psychisch functioneren
Er is sprake van matige beperkingen als er regelmatig hulp nodig is vanwege concentratieproblemen en informatieverwerking.
Er is sprake van zware beperkingen als volledige overname van de taken door een professional nodig is vanwege ernstige problemen met concentratie, denken, geheugen en waarneming van de omgeving.
Ad d. Oriëntatiestoornissen
Er is sprake van matige beperkingen bij een verstoring in tijd en plaats. Er is vaak hulp nodig bij het uitvoeren van taken en het vasthouden van een dagritme. De situatie zal verslechteren zonder deskundige begeleiding.
Er is sprake van zware beperkingen als er ernstige problemen zijn met het herkennen van personen en omgeving, als de belanghebbende gedesoriënteerd is, taken moeten worden overgenomen en er ondersteuning nodig is bij de dag structurering. Zonder deskundige begeleiding is opname noodzakelijk.
3.1.2 Omvang indicatie
Afhankelijk van de ondersteuningsbehoefte en de zwaarte worden uren begeleiding toegekend per periode. Groep begeleiding wordt toegekend in dagdelen.
3.1.3 Keuze tussen aanbieders
De cliënt kan bij zijn aanvraag voor een maatwerkvoorziening zijn voorkeur aangeven voor de aanbieder van wie hij de ondersteuning wenst te ontvangen. De gemeente weegt deze voorkeur mee in het uiteindelijk besluit wie de ondersteuning moet gaan leveren.
Het is van belang dat er continuïteit is in de ondersteuning, zodat de dienstverlening uiteindelijk efficiënt kan worden uitgevoerd. Dit vergroot de doelmatigheid van de ondersteuning. Om die reden worden er grenzen gesteld aan de frequentie waarmee cliënt mag wisselen tussen zorgaanbieders of tussen PGB en levering in natura:
Een cliënt kan maximaal 1x per kalenderjaar wisselen van aanbieder van dienstverlening, tenzij de wisseling veroorzaakt wordt door een situatie die niet aan de cliënt valt te verwijten, zoals een faillissement van de aanbieder.
Een cliënt kan maximaal 2 x per kalenderjaar wisselen tussen ondersteuning in natura en ondersteuning in de vorm van een PGB. Dat wil zeggen: hij kan 1x overschakelen van PGB naar zorg in natura en 1x weer terug.
3.1.4 Ingangsdatum ondersteuning en indicatieduur
Uitgangspunt is dat de ingangsdatum van de ondersteuning ligt op of na de datum waarop op de aanvraag voor ondersteuning is beslist. Hierop is een aantal uitzonderingen mogelijk:
er is sprake van spoedeisende ondersteuning (artikel 2.3.3 Wmo 2015);
er wordt voldaan aan de volgende drie cumulatieve voorwaarden:
het is niet aan de cliënt te verwijten dat het besluit tot een maatwerkvoorziening niet eerder kon worden genomen;
de feiten zijn niet aan twijfel onderhevig en dusdanig duidelijk dat met zekerheid of daaraan grenzende waarschijnlijkheid kan worden vastgesteld dat de cliënt ook in het verleden op ondersteuning was aangewezen;
de aanvraag betreft een verzoek om voortzetting van een eerder gelijkwaardig besluit tot een maatwerkvoorziening, indien er daadwerkelijk ondersteuning is ingezet.
De Wmo 2015 zegt niets over de duur van de ondersteuning. Wel stelt zij dat gemeente periodiek onderzoek doet en een eerder genomen besluit heroverweegt (art. 3.2.9) Zolang wij geen protocol hebben voor het stellen van herindicaties, gebruiken we de ‘oude’ werkwijze en hanteren we nog een einddatum van indicatie.
De periode waarvoor een besluit voor een maatwerkvoorziening wordt afgegeven is afhankelijk van meerdere factoren:
de beperkingen van de cliënt en de veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;
de woonomstandigheden en de samenstelling van het huishouden van de cliënt en de veranderingen die zich daarin kunnen voordoen;
de levensverwachting van de cliënt.
Ad a
In principe wordt de indicatie voor ondersteuning kortdurend en zo licht mogelijk ingezet. Specialistische (zware) ondersteuning kan ook voor korte duur ingezet worden waardoor er een moment ontstaat om lichtere ondersteuning te heroverwegen. Tijdens de evaluatiemomenten wordt onderzocht of de ondersteuning nog passend is. Wordt de zorg goed en rechtmatig uitgevoerd en draagt het nog bij aan de gestelde doelen.
Is er sprake van een situatie waarbij de verwachting bestaat dat er verbetering mogelijk is in de eigen kracht of door bijvoorbeeld behandeling, inzet van gebruikelijke hulp, mantelzorg, algemene voorzieningen of voorliggende voorzieningen, zoals Wlz, Zvw? Dan bepalen wij de duur waarop de toegang tot de maatwerkvoorziening door de termijn waarbinnen deze verbeteringen verwacht worden.
Als sprake is van een wijziging van lopende indicaties, nemen wij een redelijke overgangstermijn in acht, afhankelijk van de aard en omvang van de wijziging in de indicatie. Bijvoorbeeld: tijdens een gesprek over een vraag over vervoer blijkt dat de ingezette begeleiding individueel niet meer helemaal nodig is, aangepast moet worden. Dan verandert de lopende indicatie voor deze ondersteuning. Uit verschillende jurisprudentie blijkt een overgangstermijn tussen de 2 tot 3 maanden gebruikelijk te zijn.
Ad b
De woonomstandigheden en samenstelling van het huishouden van de cliënt zijn eveneens van invloed op de duur van toegekende maatwerkvoorziening. Als er bijvoorbeeld sprake is van kinderen in het gezin, zullen deze mogelijkerwijs naarmate zij ouder worden meer gebruikelijke hulp kunnen verlenen. Ook kan het zijn dat na een beperkte ondersteuning van het gezin, bijvoorbeeld bij het anders organiseren van het huishouden of het aanleren van bepaalde vaardigheden, minder ondersteuning nodig is, omdat gezinsleden meer gebruikelijke ondersteuning kunnen oppakken.
Is er sprake van een dergelijke situatie, dan bepalen wij de indicatieduur door de termijn waarbinnen deze veranderingen verwacht worden. Als de cliënt naar verwachting wordt opgenomen in een intramurale setting ten laste van de Wet langdurige zorg, wordt de indicatieduur hierop afgestemd.
Ad c
Als er sprake is van een ondersteuningsbehoefte als gevolg van een cliënt met een beperkte levensverwachting, bijvoorbeeld als gevolg van een terminale aandoening, kan de maatwerkvoorziening worden afgegeven voor de duur van maximaal 5 jaar. Het is in dergelijke situaties niet wenselijk om een indicatieduur af te geven die gebaseerd is op verwachtte levensverwachting.
Ook hierbij geldt dat de toegang tot de maatwerkvoorziening tussentijds kan worden gewijzigd als er een wijziging in de omvang van de ondersteuning noodzakelijk is.
3.1.5 Wijziging in de indicatie
Verlaging indicatie op verzoek van de cliënt
Als een cliënt doorgeeft met minder ondersteuning toe te kunnen, dan wordt er een nieuw indicatiebesluit genomen.
Wijziging indicatie op grond van speciale situatie
Als een cliënt wordt opgenomen in een instelling ten laste van de Wet langdurige zorg, wordt de indicatie 1 dag na opname beëindigd. Als er sprake is van een ziekenhuisopname die naar verwachting langer dan 4 weken duurt, wordt de toegekende maatwerkvoorziening tijdelijk stopgezet (via het berichtenverkeer). Zodra de cliënt de instelling of ziekenhuis heeft verlaten, zal een verkort onderzoek plaatsvinden om vast te stellen of de toegekende maatwerkvoorziening ongewijzigd kan voortduren of moet worden aangepast.
Als sprake is van een opname in een instelling of ziekenhuis, terwijl er sprake is van een achterblijvende partner die eveneens ondersteuning behoeft, zal de indicatie, voor zover deze niet specifiek betrekking heeft op de ondersteuning van de opgenomen cliënt, worden voortgezet totdat er op naam van de partner een nieuwe toegang tot de maatwerkvoorziening is afgegeven.
Wijzigingen in de persoonlijke of gezinssituatie
Bij wijzigingen in de persoonlijke of gezinssituatie zal de medewerker beoordelen of dit gevolgen heeft voor de toegekende maatwerkvoorziening, bijvoorbeeld omdat er meer of minder gebruikelijke zorg kan worden geleverd. Indien nodig wordt het besluit voor een maatwerkvoorziening aangepast. De cliënt is verplicht alle wijzigingen door te geven aan de gemeente (informatieplicht).
Wijzigt het volume van de toegekende ondersteuning ten nadele van de cliënt, dan wordt een redelijke periode aangehouden voor de ingangsdatum van de nieuwe toegekende ondersteuning.
Bij een verhuizing naar buiten de gemeente vervalt de toegang tot de maatwerkvoorziening op de dag van de verhuizing. Bij een verhuizing binnen de gemeente blijft de toekenning van een maatwerkvoorziening gehandhaafd, tenzij in verband met wijzigingen bijvoorbeeld de beschikbaarheid van mantelzorg of algemene voorzieningen een nieuwe beoordeling van de toegang tot de maatwerkvoorziening noodzakelijk is.
Hoofdstuk 3
Artikel 3.1